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肝、膽、胰腺及十二指腸示意圖[1]
在說膽囊結石之前，我想先說說膽囊、膽道的解剖結構以及膽汁的組成
一、膽囊
在膽囊切除術前談話時，常會聽病人問我的老師，“膽囊切了之後會不會影響吃飯，是不是切了就沒膽汁了？”我相信，這也是很多剛剛確診或者猶豫要不要做手術的病人共同的問題。膽囊，拆開看，膽為膽汁，囊在字典裡，表名詞的意思有口袋、像袋子的東西，合起來解讀就是裝膽汁用的袋子。實際上，膽囊並非分泌膽汁之器官，而是貯存以及濃縮膽汁之器官。切除以後，短時間內會影響膽汁的分泌，直接影響到對脂類的消化，而後膽總管會進行代償調節以控制膽汁的排出，這在後續會繼續仔細的講述。
膽囊及肝外膽道示意圖[1]
膽囊是一個像香梨一樣的結構，腹腔鏡膽囊切除術中肉眼所見部分也與圖中相似。正常的膽囊長8-12cm，寬3-5cm，體積40-60ml。 膽囊由底、體、頸、管4部分組成。膽囊底體表投影在右腹直肌外緣或右鎖骨中線與右肋弓交點附近，大白話就是右邊肋叉子下面，膽囊炎發作時，此處常有壓痛，這也是封面為啥捂肚子了。膽囊體就是膽囊的主體，向左側延續以接近90°發出膽囊頸。從圖中可以看見膽囊體與膽囊頸橫截面直徑的大小差距，角度刁鑽、直徑相差較大，也就提示我們，一旦產生結石，膽囊收縮排出膽汁，膽石順流而上，最容易嵌頓在頸部。膽囊頸起始部右側壁有一個常有一個凸向十二指腸的小囊，叫Hartmann囊，也就是再下一張圖的Hartmann‘s pouch。
膽道系統剖面圖
Hartmann囊是頸部最容易殘留結石的地方。另外膽囊管長約3-4cm，直徑約0.2-0.3cm，在肝十二指腸韌帶裡走行與左側肝總管匯合下行為膽總管。
二、膽道
膽道嘛，顧名思義就是膽汁的通道，膽道自上起自肝內毛細膽管，逐漸匯合成小葉間~、肝段~、肝葉~以及左右肝管，這是肝內膽道。自左右肝管匯合成肝總管後，開始為肝外膽道。肝外膽道起自肝總管，向下與膽囊管匯合，下行為膽總管，上文已經提及了。肝總管直徑0.4-0.6cm，長約3-7cm；膽總管直徑0.4-0.8cm，長約7-9cm。其實寫到這，大家可以看出，按直徑排序，由大到小的是膽總管、肝總管、膽囊管，這也就間接決定了膽汁運輸、儲存的方向，在後面膽汁分泌會詳細講解。繼續說膽總管穿行胰腺，與胰腺導管並行，大部分情況下二者先匯合成一個略膨大的共同管道，稱為Vater壺腹，也叫肝胰壺腹，然後再開口於十二指腸乳頭，將膽汁、胰液排入消化道。膽總管、胰管、Vater壺腹周圍有平滑肌包繞，統稱Oddi括約肌，在Oddi括約肌的調控下，膽汁才能順利進入腸腔發揮作用或進入膽囊儲存濃縮。
纖細的膽道系統,以其獨特的生理解剖學結構, 溝通人體的最大的能量代謝器官—肝臟與小腸,輸送肝臟的“神奇”分泌液體膽汁,故膽道歷來均被醫學家作為深奧莫測的部位[2]——黃志強院士。
綠色部分為肝外膽道系統
因此，不要小覷任何發生在膽道系統的疾病，輕則影響食慾，重則危及生命。“民以食為天”、“來廉頗老矣，尚能飯否”、“人是鐵，飯是鋼，一頓不吃餓得慌”等等經典語句，都在提示我們，重視膽道疾病，也許應該從更加細微的表現入手。
三、膽汁
說完膽囊、膽道，再來說膽汁。膽汁是一種有色、味苦、粘稠的液體，不要問我為什麼知道它是苦的，我也只在臥薪嚐膽這個成語了感覺到它確實是苦的。
膽汁每日分泌量約800-1200ml，主要由肝細胞所分泌，約佔3/4，膽管上皮細胞分泌膽汁中的黏液成分，約佔1/4。肝細胞分泌出的膽汁成弱鹼性，PH在7.4左右，膽汁97%是水，其他成分包括膽汁酸、膽鹽、膽固醇、磷脂以及膽紅素，因此與胰液、腸液、胃液相比，膽汁是唯一不含消化酶的消化液。膽汁功能十分強大，膽鹽、膽固醇、磷脂通過乳化劑作用，降低脂肪表面張力，促進脂肪消化，並且利於脂溶性維生素的吸收；膽汁的弱鹼性，可以中和部分胃酸，保護腸粘膜。膽汁排入腸內，膽鹽可以通過腸黏膜的重吸收入血，通過門靜脈回到肝臟再合成膽汁，這一步成膽鹽的腸肝循環，回到肝臟的膽鹽，又會刺激肝臟分泌膽汁，這稱為膽鹽的利膽作用。歸根結底，膽汁最主要的作用是促進脂肪的消化和吸收。
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膽汁的分泌是持續的，肝細胞源源不斷的產生，那麼這些膽汁會通過膽道全部進入小腸嗎？答案是否定的。膽汁的分泌雖然是持續的，但膽汁的排放則是隨進食斷續進行的。膽汁的分泌、排出主要受體液（主要是膽囊收縮素CCK）調節，也有神經調節的因素。當我們空腹或者餐間，膽囊舒張，Oddi括約肌收縮，下方壓力高於上方，膽汁迴流入膽囊進行貯存，膽囊雖只有50ml左右體積，但每日可以至多濃縮500ml左右，也就是濃縮10倍，因人而異。進食時，膽囊收縮，Oddi括約肌舒張，上方壓力高於下方，膽汁排出，並且通過膽鹽的利膽作用促進膽汁分泌，進而增強脂肪的消化吸收。
Q1那麼就有朋友會問了，你怎麼保證膽汁迴流不會通過肝總管進入肝內呢？
這個問題比較複雜。
肝內膽汁分泌壓在19.5-22.05mmHg，肝外膽管內壓7.35-10.28mmHg，Oddi括約肌收縮壓8.03-11.03mmHg，膽囊排空膽汁後的壓力下降至7.35mmHg之下，甚至可以達到3.68mmHg[3]，因此各個部位的壓力差使得膽汁由壓力高的地方，運輸到壓力低的地方。壓力與管徑也有關係，前面也埋了伏筆。
所以空腹時，膽囊的壓力是最低的，Oddi括約肌的壓力高於膽囊但又沒超過膽汁分泌壓，所以膽汁流向膽囊。臨床也有腹部手術後，腸道功能恢復不全，收縮太猛了一下，腸液帶著細菌順著Oddi括約肌開口處進去，並且使肝外膽管內的壓力驟然增高，膽汁井噴一樣反流到肝內，造成一過性反流，病人常有畏寒、發熱等感染跡象，排除肺、血液、中樞、泌尿系等的感染之後可以考慮本病。給予膽道代謝的抗生素抗感染即可。
Q2前文所說膽囊切除後影不影響吃飯呢？
如果仔細看了本文，應該會有個大致的答案。膽囊切除術後3個月-6個月還是會受影響，膽總管會代償性增大，管壁增厚，黏膜腺體增多，使膽汁通過時得到一定的濃縮。畢竟肝膽汁還是能夠參與消化的。
人體是世界上獨一無二，最為精密的儀器。我是Dr.綠，關注我，繼續下一節課~
<code>[1]系統解剖學/丁文龍，王海傑主編.—3版.—北京：人民衛生出版社,2015.
[2]黃志強, 膽道外科的現狀與未來. 中國實用外科雜誌, 1999: 第17-18頁.
[3]胡海，徐安安主編.膽道微創手術學[M].上海：同濟大學出版社.2015
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下節課預告：膽囊結石的分類、成因
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