原標題：九問“無症狀感染者”，專家最全解讀來了!
科技日報記者 喬地
國家衛健委31日宣佈，從4月1日起，國家衛生健康委將在每日疫情通報中，公佈無症狀感染者的報告、轉歸和管理情況，及時回應社會關切。
4月1日，國家衛健委首次通報了新型冠狀病毒無症狀感染者相關情況。3月31日0—24時，31個省(自治區、直轄市)和新疆生產建設兵團報告新增無症狀感染者130例，尚在醫學觀察無症狀感染者1367例。
為什麼此前不通報“無症狀感染者”？
河南省新冠肺炎醫療救治專家組組長、鄭州大學第一附屬醫院呼吸與危重症醫學科科主任張國俊表示，1月28日發佈的《新型冠狀病毒的肺炎病例監測方案(第三版)》中，就將“無症狀感染者”與疑似病例、確診病例、輕症病例進行了區分，如果新冠病毒核酸檢查呈陽性，但沒有症狀，不納入每天發佈的確診病例中。
《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案(第四版)》也規定，無症狀感染者上報的數字不屬於強制公開範圍。但要求各級各類醫療衛生機構發現無症狀感染者，應當對其採取集中隔離14天，並且在兩個小時內進行網絡直報。縣、區級疾控機構在接到無症狀感染者報告後，24小時內要完成個案的調查，及時進行密切接觸者登記，並採取隔離措施。
隨著國內疫情防控進入“下半場”，發現的越來越多的無症狀感染者引起中央高度重視。國務院總理李克強3月26日主持召開中央應對新冠肺炎疫情工作領導小組會議時強調，“要高度重視防治無症狀感染者。”
李克強指出，疫情發生之初，我們集中主要精力救治新冠病毒有症狀感染者，尤其是重症和危重症病人。現在要持續鞏固國內疫情防控階段性成果，在全力救治重症和危重症病人、做好社區防控的同時，高度重視“防治無症狀感染者”等群眾日益關注的問題。
什麼是無症狀感染者、核酸檢測單陽性
張國俊介紹，根據《新型冠狀病毒肺炎防控方案(第六版)》，“無症狀感染者”全稱是“新冠病毒無症狀感染者”，是指受到新冠病毒的感染卻沒有臨床症狀(如發熱、咳嗽、咽痛等)的人，但呼吸道等標本新型冠狀病毒病原學或血清特異性IgM抗體檢測呈陽性。
什麼是新冠肺炎核酸檢測單陽性和雙陽性，兩者有什麼不同?
張國俊稱，根據《新型冠狀病毒肺炎實驗室檢測技術指南(第四版)》，新冠病毒核酸檢測方法主要是實時熒光RT-PCR方法，此檢測方法針對新型冠狀病毒基因組中開放讀碼框1ab(open reading frame 1ab ， ORF1ab ) 和 核 殼 蛋 白 ( nucleocapsid protein，N)。一般情況下，陽性患者的ORF1ab和N基因同時陽性，但也會出現ORF1ab或N基因某一個陽性，稱為單陽性。對上訴新冠病毒核酸檢測為單陽性的病例，仍然需要再次取樣進行實時熒光RT-PCR檢測來判斷是否為病例陽性。
中央指導組專家組成員童朝暉介紹，無症狀感染者分兩類情況，一類的確是新冠肺炎確診病人，就是沒症狀，表現得比較隱蔽。不發燒，沒有呼吸道症狀，如果查了CT，可能就有影像學表現。可能在無症狀感染者裡，會隱藏著真正的確診病例，我們就要把他甄別出來，把他歸為確診病例。
而真正的無症狀感染者，會自始至終只是表現為核酸陽性，沒有症狀，甚至檢測他的CT也沒有影像表現，沒有符合肺炎的表現。
為什麼會有無症狀感染者？
中國疾控中心流行病學首席科學家曾光表示，無症狀感染者早就有，現在已經不是高潮期了。此前在我國新冠肺炎發病高潮期時，無症狀感染者也是高潮期。現在之所以引起關注，是因為現在我國的確診病例數少了，在大家把它當成主要的東西來討論了。
中國科學院院士周琪稱，新冠病毒具有狡猾性，在病毒進化過程中把自己偽裝起來並不斷傳播出去。部分的所謂無症狀感染者，或許是還沒有發現更有效的檢驗手段和檢測試劑，可能我們沒有發現更值得關注的重要的症狀和臨床檢測的標記。
病毒初期發展沒有那麼強的侵害性，它的危害體現在人體潛伏以後它暴發的症狀，所以在未來的防控過程裡，如何更早地預防、預警、檢測，並且有一些明確的防範手段，是主要攻關的方向。
復旦大學附屬華山醫院感染科主任張文宏認為，無症狀感染者有較強的免疫能力，可以在感染病毒後14天內不發病，病毒在其體內存在時間超過三週。
無症狀感染者傳染性到底有多大？
世衛組織通過對中東呼吸綜合徵冠狀病毒(MERS)的觀察發現，冠狀病毒通過無症狀患者傳播的情況非常罕見。因此認為無症狀患者可能不是病毒主要的傳播者。
但國家衛健委在2月6日發佈的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版)》中首次提出“無症狀感染者也可能成為傳染源”。
復旦大學附屬華山醫院感染科主任張文宏認為，無症狀感染者具有一定的傳播風險。無症狀攜帶者攜帶病毒延續的時間會超過三個星期，如果進行兩個星期隔離，沒有發病，第三個星期出去了，就會造成極大傳播風險。
鍾南山也表示，無症狀感染者傳染性很強，即使在實施隔離政策的地方，RO值也可能達到3甚至3.5.也就是說一個人可以傳染3到3.5人，這個數字是非常高的。
童朝暉認為，核酸檢測是陽性，說明他體內是有病毒的。但這個病毒是活病毒還是死病毒，還得根據病毒的培養來判定。我們不能通過核酸陽性，來簡單判定它的濃度和活性，更不能判定其是否有傳染性。
武漢大學醫學部病毒研究所教授楊佔秋30日表示，和有症狀的感染者相比，無症狀感染者的傳染性要相對小一點，因為傳染性最強的是那種處於發熱狀態的病例。病人發熱期間的傳染性非常強，因為病人體內有大量病毒排出。無症狀感染者群體的病毒排出量並不大，如果他們體內真的有很多病毒，就會發病，就變成有症狀了。
3月31日，健康中國官方發佈無症狀感染者發現情況。通過國家和部分省份開展的密切接觸者監測數據表明，無症狀感染者的密切接觸者存在二代病例續發，流行病學調查中發現個別由無症狀感染者導致的聚集性疫情，有小樣本量的研究顯示無症狀感染者呼吸道樣本中的病毒載量與確診病例沒有太大差異。
綜合目前的監測和研究，無症狀感染者存在傳染性，但其傳染期長短、傳染性強弱、傳播方式等尚需開展進一步科學研究。發現無症狀感染者的難度在哪裡？
張文宏認為，到目前為止，這個病毒是人類歷史上最難對付的病毒之一。
由於沒有臨床症狀，這使得無症狀感染具有更強的隱蔽性;同時，無症狀感染者攜帶病毒延續時間較長，隔離期這道“防線”容易失守。無症狀感染現象的這些特點，無疑增加了識別和防控的難度。這要求我們用一種新的眼光來看待疫情防控，即疫情防控會日益進入“常態化”，也不會是一戰定乾坤的殲滅戰，不能指望總體控制住之後就高枕無憂，需要在保持疫情常態化的條件下統籌做好各項工作。
對於政府部門而言，及時做到信息公開，嚴格落實早發現、早報告、早隔離、早治療要求，把傳染風險降到最低。各地千萬不能為追求零報告而瞞報漏報，要確保疫情統計數據及時真實準確，這樣才能讓無症狀感染者一經出現就能得到有效治療和隔離，阻斷傳播風險。
3月20日，國際頂尖學術期刊《自然》(Nature)發表了題為《隱性冠狀病毒感染可能會引發新的疫情》的報告，指出30%-60%的新冠感染者無症狀或者症狀輕微，但他們傳播病毒的能力並不低，這些隱性感染者可能會引發新一輪的疫情大暴發。
3月26日晚，排名世界第一的哈佛大學公共衛生學院免疫學和傳染病系的主任莎拉(Sarah Fortune)在該院舉行的電話會議上就隱性感染者等問題指出，抗擊新冠疫情其中一個挑戰就是相對較高比例的無症狀感染者。據她所知，估計有40%的新冠病毒傳播是無症狀的。
國內最新研究結果顯示，新冠無症狀感染者密接感染率與確診者無差異。這篇刊發在《中華流行病學雜誌》2020年第41卷的論文研究結果顯示，確診病例的密切接觸者感染率為6.3%，無症狀感染者的密切接觸者感染率為4.11%。研究者認為感染率差異無統計學意義。
到底怎樣發現無症狀感染者？
李克強總理30日主持召開領導小組會議指出，必須突出做好無症狀感染者監測、追蹤、隔離和治療。一旦發現無症狀感染者，要立即按“四早”要求，儘快查清來源，對密切接觸者也要實施隔離醫學觀察。抓緊在疫情重點地區抽取一定比例樣本，開展無症狀感染者調查和流行病學分析，研究完善防控措施。同時，做好患者出院後按要求複查，加強復陽人員醫學管理等工作。
資料顯示，發現無症狀感染者主要有四種途徑：一是對新冠肺炎病例的密切接觸者醫學觀察期間的主動檢測;二是聚集性疫情調查中開展的主動檢測;三是新冠肺炎病例的傳染源追蹤過程中對暴露人群的主動檢測，四是對部分有新冠肺炎病例持續傳播地區的旅行史和居住史人員的主動檢測。
楊佔秋表示，現在國內的一些防控舉措比如查體溫、隔離等，這些都有利於對無症狀感染者的監測。實施“健康碼”的措施，就起到對相關人群，不論有無症狀的跟蹤監測作用。
楊佔秋認為，從不同國家回來的人員，由於不同國家目前流行的新冠病毒類型不完全一樣，症狀也不一樣，有些人在隔離期結束以後才出現症狀。所以我國在2周隔離期過了以後，比如在第3周或第4周時還要進行監測，對從國外入境人員進行監測要比對國內人員進行監測更有意義。
童朝暉指出，新冠肺炎畢竟是新發的疾病，國內也好，國際也好，這麼多人發病，包括出院以後康復期的管理，以及它未來抗體怎麼變，包括核酸情況，還要進一步地隨訪觀察。
對潛在風險較高的人群集中進行核酸檢測和抗體檢測的方法，對將來採取的防控策略會有很大幫助。但當前大範圍進行成本太大。把它作為一個科研課題去研究是可以的，就算今年沒有作用，在將來還是會有作用。
曾光表示，通過大數據篩查，對潛在風險比較高的人群集中進行核酸檢測和抗體檢測的做法是另一個思路，以後我們是要做隨機抽樣調查，測抗體。今後做大規模的流行病學調查，目的不是診斷，而是為了瞭解清楚整個疾病傳播，是不是還有很多沒有發現到的無症狀感染者，這些人在沒有感染他人的前提下自我痊癒了，但他們也可能產生抗體了，我們要了解清楚這類人有多少。評估這一類人群數量的目的，是為了估計易感者還有多大比例，這將對我們制定防控策略和疫苗策略提供參考。
核酸檢測結果為什麼會反覆？
童朝暉說，臨床醫生不能完全依賴實驗室核酸檢測。我們前期也分析了核酸檢測的問題，比方說試劑盒的穩定性，採樣的質量問題，包括它採樣的咽拭子、保存試管、保存液等都有要求。採完要運送，它應該保存在零下20度等等這些問題。再就是，實驗室之間的質控問題，在不同實驗室之間，它可能陰性的比例、陽性的比例不一樣。這樣的話，可能會影響到採樣咽拭子忽陰忽陽。
武漢大學流行病與衛生統計學教授宇傳華說，無症狀感染者在一些輔助檢查上也看不到變化，比如早期血常規中白細胞計數以及淋巴細胞計數等都沒有問題，其次是胸部影像也正常。“檢查陽性不一定是新冠肺炎患者，因為也有可能有假陽性，所以需要繼續觀察。”實驗室檢測通常會在咽喉或鼻腔拭子中檢測到病毒的遺傳物質，但在一些人身上，病毒可能沒有進入細胞並開始複製。
“如果某一檢測不是100%準確，那麼就有可能出現假陰性(漏診)或假陽性(誤診)。例如，某一檢測在100個確診為新冠肺炎患者中發現98個陽性(靈敏度為98%，假陰性率為2%);在100個非新冠肺炎患者中發現99個陰性(特異度為99%，假陽性率為1%)。當感染率很低的情況下(如1/2000)，100個該檢測的陽性結果只有5個是病人;但是，當在該病流行時期，如有接觸史的疑似病人感染率為10%，那麼100個該檢測結果陽性就有95個人是真病人。後者稱為陽性預測值，它與感染率有密切關係。感染率高情況下陽性預測值越大。”宇傳華說，核酸檢測“陽性”，不等於新冠肺炎“感染”。
如果我們身邊存在無症狀感染者，該怎麼辦？
3月22日下午，在北京市新型冠狀病毒肺炎疫情防控工作新聞發佈會上，北京市疾控中心副主任龐星火介紹，親屬密切接觸者中的續發率達到17%，明顯高於其他社會關係的密切接觸者3%的比例。家庭聚集性疫情佔絕大多數，高達86%。另外研究發現，室外環境中無防護的面對面短暫交談，亦能引起疾病傳播，提示該病傳染性較強。
鍾南山院士認為，就目前這個階段來說，中國不存在大量“無症狀感染者”。 如果有的話，這些“無症狀感染者”一定會把病毒傳染給其他人，使得中國新冠肺炎確診人數更高。但實際上，近段時間以來，中國新確診人數並沒有上升，反而下降了，而且一些省份數字已經為零，由此推斷，中國“無症狀感染者”數量並不高。
曾光認為，對於無症狀感染者，我們要做的就是既要從戰略上藐視它，前一段它就被我們打敗了，目前階段它也不會掀起大浪;也要從戰術上重視它，每一例都要重視，特別是對其觀察時間要到位，另外，要發現該患者的“上家”是誰，有沒有“下家”?這些都要靠流行病學情報及時控制，並及時對外公佈。
復旦大學上海醫學院副院長、上海市預防醫學會會長吳凡說，加強個人防護是最有效的手段，主要方法就是勤洗手以及在一些場合戴口罩。
武漢大學醫學部病毒研究所教授楊佔秋表示，我們不能對這類人群掉以輕心，只要這類人群體內有病毒出來，還是容易傳染給周圍的人。無論是無症狀感染者，還是有症狀感染者，前提是在疾病流行期間才存在，只要還存在有症狀感染者，那麼無症狀感染者就將同樣存在，甚至在數量上更多。但現在國內疾病流行期基本結束，有症狀患者都已大大減少，無症狀感染者也就相應減少，只剩下極個別的。
宇傳華表示，即使是無症狀感染者，也需要隔離且密切觀察，需要適當的醫療干預，但不主張採用高副作用的藥物干預，這樣可以更加安全。對於無症狀或症狀輕微的患者，隔離和密切觀察可能風險更小。
目前對於無症狀感染者的處置是發現即隔離，在隔離期間繼續進行核酸檢測以及進一步觀察其是否出現症狀，也可以對其使用一些抗病毒藥物進行干預。原則上連續兩次標本核酸檢測陰性後才可解除隔離。
張文宏認為，上海對入境來滬人員實施100%新冠病毒核酸檢測這一規定很有必要，可以最大限度地篩查來自境外的無症狀感染者。
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