2020年3月4-7日，第29屆亞太肝病學會年會（APASL2020）在印度尼西亞巴厘島舉行。APASL2020主題為“GOLDEN AGE OF HEPATOLOGY（肝病學的黃金時代）”。3月7日下午，印度尼西亞的C. Rinaldi A. Lesmana教授做了關於“慢乙肝免疫耐受期：需要治療嗎？”的報告，系統闡述了慢乙肝免疫耐受期以及相關治療觀點，與您一起分享。
C. Rinaldi A. Lesmana教授主要通過以下幾點進行觀點闡述：全球HBV疾病負擔；HBV感染概述；目前的慢乙肝治療方案；慢乙肝免疫耐受期以及總結。
全球HBV疾病負擔
HBV感染是一個重要的全球衛生問題，主要在發展中國家流行。2010年WHO和CDC報告顯示：全球60億人口中有20億人感染HBV，慢乙肝感染者約為3-4億例，其中25-40%死於肝硬化或肝癌。
HBV感染概述
HBV感染較為隱匿，通常多年都檢測不到。當感染HBV後，患者就可能經歷肝炎、肝纖維化、肝硬化、肝衰竭和肝癌病程進展。所以對HBV感染的診斷和監測是非常重要的。
HBV感染的自然史：免疫耐受期的肝臟組織正常，發展為慢性肝炎後，18-20%將進展為肝硬化；肝硬化患者中有20-30%進展為肝失代償，6-15%進展為肝癌，最終導致死亡。
慢乙肝各時期的特點：
免疫耐受期：HBeAg陽性、HBV DNA大量複製、ALT正常；
HBeAg陽性慢乙肝：HBeAg陽性、HBV DNA水平稍微下降但仍較高、ALT失常；
非活動性HBsAg攜帶狀態：HBeAg陰性、HBV DNA水平顯著下降至較低水平、ALT正常；
HBeAg陰性慢乙肝：HBeAg陰性、HBV DNA水平上升、ALT失常。
慢乙肝治療的短期目標包括HBV DNA檢測不到、ALT正常、HBeAg血清學轉換。長期目標就是防止患者疾病進展，提高生存率。HBsAg血清學轉換則介於短期目標和長期目標之間。
目前慢乙肝的治療方案有PEG IFNα和NA治療。PEG IFNα治療標準療程為48周，NA治療需長期服藥。PEG IFNα比NA具有更高的 HBeAg清除和HBsAg清除的能力，且停藥後複發率低，可實現安全停藥。NA可更好地控制HBV DNA的複製，但停藥後複發率高，因此難以安全停藥。
慢乙肝免疫耐受期
2017EASL對慢乙肝免疫耐受期的定義為：HBsAg陽性≥6個月，HBeAg陽性，HBV DNA＞106IU/mL，ALT或AST水平正常或輕微增高，肝活檢或無創檢查顯示無肝纖維化或輕微炎症。
免疫耐受期在圍產期患者中更常見，而且會延長，這與維持HBV特異性T細胞的功能相關。
一項研究表明：在印度尼西亞，ALT≤2×ULN並且病毒高載量的慢乙肝患者也有明顯的肝臟組織病理學變化。
免疫耐受期患者的HBV DNA會發生大量整合，肝臟細胞會大量擴增，這表明肝癌的發生可能在感染的早期就已經開始。
對於慢乙肝免疫耐受期患者的治療意見，EASL、AASLD、APASL等指南有不同的推薦意見。但大多推薦一般情況下無需立刻治療，監測隨訪為主。
也有不同的研究對於未治療的免疫耐受期患者和接受治療的免疫活動期患者的肝癌發生風險進行比較，出現了不同的結果。
一項關於慢乙肝免疫耐受期患者肝癌發生風險和死亡率的研究，入組患者按照ALT水平分成三組：ALT＜1×ULN（IT組）、ALT＞2×ULN（IA組）、1×ULN＜ALT＜2×ULN（MA組）。
多因素分析結果顯示：未治療的IT組比接受治療的IA組有更高的肝癌發生風險，5年的肝癌發生率是4.2% vs. 1.6%，10年的肝癌發生率是12.7% vs. 6.1%（P=0.001）。未治療的IT組比接受治療的IA組有更高的死亡率或肝移植率，5年的死亡率或肝移植率是1.9% vs. 0.8%，10年的死亡率或肝移植率是9.7% vs. 3.4%（P＜0.001）。
與接受治療的IA組相比，未治療的MA組有明顯更高的肝癌發生率和死亡率或肝移植率（P＜0.001）。
一項關於未治療慢乙肝免疫耐受期患者和經NA治療有病毒學應答患者的對比研究，入組未治療免疫耐受期患者126例（UIT組），經抗病毒治療有病毒學應答患者641例（VR組）。
分析結果顯示：UIT組與VR組的肝癌發生風險相似（5年：1.1% vs. 2.7%；10年：1.0% vs. 2.9%；P=0.704）。UIT組與VR組的肝臟相關疾病發生風險相似（5年：3.0% vs. 4.6%；10年：2.6% vs. 6.1%；P=0.903）。
結論
慢乙肝的治癒仍然充滿挑戰，目前的指南一般認為只有活動性肝炎確診後，才通過抗病毒治療來預防肝硬化和肝癌等疾病的發生，但有研究顯示免疫耐受期患者仍有較高的肝組織進展的風險，但不同的研究對於免疫耐受期患者的肝癌發生風險有不同的結論，因此還需更多的研究證據來決定免疫耐受期患者是否需要進行抗病毒治療，以及探索更合適的治療方案。
本文轉自：雨露肝霖
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