肝脏是人体内最大的实质性脏器，重量约1200～1500g，肝脏内富含血管，不仅具有双重血液供应，而且连接腹部内脏和心脏大血管，肝脏位于右侧季肋部和上腹部，虽然其大部分被右侧肋骨所保护，但由于肝脏质地柔软且脆弱，在受到外力后很容易破裂引起致命性大出血，如车辆碰撞或紧急刹车时上腹部被钝器撞击或尖锐物品穿透时。
虽然人体具有强大的凝血功能，但是肝脏出血很难自止，往往需要急诊手术，尤其是复杂肝外伤（是指大面积肝实质损伤或同时合并有重要血管损伤）更是需要紧急抢救，如果交通意外导致的肝外伤不能在第一时间送到医院急救，容易导致严重后果。
根据受伤原因，肝外伤分为钝性和穿透性损伤，在我国钝性闭合性损伤较多，由美国创伤外科学会（The American Association for the Surgery of Trauma，AAST）提出的肝外伤分级标准是目前临床最常用的标准，其分级依据为肝实质和重要血管受损情况，一般将I和II级定为轻度肝外伤，III~VI级为复杂肝外伤。
一项来自AAST全美405个创伤中心近40000例肝外伤治疗统计结果显示，无论是合并其他脏器损伤还是单独肝外伤，包括复杂肝外伤在内的手术治疗比例也不到40%，提示近年来对复杂肝外伤处理时非手术治疗已显著超过手术治疗的比例。
二、复杂肝外伤的诊断和手术适应症：
根据患者的外伤史、受伤部位和临床症状，结合B超、CT等影像学技术通常可确定肝外伤及其受损程度，其中对血流动力学稳定的患者采用增强CT是诊断肝外伤的金标准，血管介入技术则同时具有诊断和处理的重要意义。
目前国外学者普遍认为，无论是钝性闭合性肝外伤，还是穿透性肝外伤，如血流动力学稳定都可先采取非手术治疗，也有人对穿透性肝外伤首选非手术治疗提出质疑，但基本同意在非手术治疗期间出现腹膜炎症状时应立即手术探查；对持续存在血流动力学不稳定的患者须在密切监测同时积极做好手术准备，当大量输血后（12小时内超过4单位）无好转，血管造影发现无法控制的动脉出血，以及无法确定出血来源或合并其他腹部脏器如脾、胃肠道等损伤应手术干预。
在我国，由于多数基层医院缺乏相应的监测手段及其他后续治疗如血管介入等条件，在这种情况下非手术治疗的指征要从严把握，而手术适应症则相应放宽。
肝外伤导致死亡的首要原因是致命性出血，迅速有效控制出血是救治复杂肝外伤患者的关键环节，可采用暂时阻断入肝血流、肝周填塞等方法迅速减少出血，在短时间内修补血管损伤后再进行其他操作，包括去除失活肝组织、修复肝脏断面、处理腹内其他脏器合并伤和放置引流等；损伤控制手术（DCS）则用于那些极危重或不具备确定性手术条件的基层医院，有可能提高复杂肝外伤患者的救治成功率。
1、手术探查与紧急控制出血
手术中应先控制第一肝门（Pringle手法），然后快速探查出血来源及肝受损部位和程度，如果是源自肝动脉或门静脉的出血可通过阻断入肝血流得以控制，当阻断第一肝门后仍出血则提示是来自肝静脉或下腔静脉破裂。我国学者在上世纪90年代末提出的常温下简化经腹全肝血流阻断术，即顺序阻断第一肝门、肝下下腔静脉和膈下肝上下腔静脉，有可能在短时间内修复血管，取得了一定效果，临床上常以20~25分钟作为常温下持续阻断肝脏血流的安全时限，以免对肝脏造成缺血性损失。
在初步控制出血的同时需要快速补充血容量，对出血迅猛且合并严重休克的患者，多采用消毒纱布或纱垫直接压迫出血部位或填塞在肝脏周围控制出血，避免在大出血时盲目探查导致更严重的出血而造成患者死亡，需待患者病情稳定后再行修复手术。
2、清创性肝切除
当一个或多个肝叶或肝段呈严重挫裂伤、星芒状多发伤，或合并肝内大血管离断导致部分肝脏血供遭到破坏时可采用清创性肝切除，所谓清创性肝切除即将已无血供或接近脱落的残破肝实质组织切除，并对断面的肝内血管和胆管损伤予以结扎、缝扎或修复，防止术后肝实质坏死感染造成肝内或肝周脓肿形成。在切除失活肝组织的同时应尽量多保留正常肝组织，避免解剖性肝叶切除或大块肝切除。
3、肝脏包裹网片法
肝脏包裹网片法是采用可吸收的聚乙二醇酸等人工合成网片，将受损肝叶或全肝紧紧包裹达到压迫止血的目的，适应于广泛肝实质损伤、肝脏呈星芒状裂伤但尚未失去活力且与肝蒂相连者，但不适于伴肝静脉或肝后下腔静脉损伤者。
4、肝脏残腔处理和引流
在去除失活肝组织后常在肝实质内形成一个或多个较大残腔，此时可将带血管蒂的大网膜组织填塞于该区域，这样既能阻止断面较小的出血，又能将残腔消失，但大网膜填塞对活动性出血无效；对于III级以上的复杂肝外伤术后须放置腹腔引流管，以利于引流残余的肝脏组织继续坏死物、出血和胆汁；当肝脏断面较广泛或肝内胆管损伤严重时，可在胆总管内留置T管行胆道减压有利于减少术后胆漏的发生。
5、损伤控制手术
大多数复杂肝外伤患者可按上述常规方法即肝修补、填塞缝合和清创性肝切除等进行处理，但对少部分极严重肝外伤且合并代谢性酸中毒、低体温和凝血功能障碍的患者，即出现所谓“死亡三联征”时，如仍按常规手术措施常治疗失败，此时应采取损伤控制手术（damage control surgery，DCS），即分期手术治疗。
DCS包括三个步骤：1）在首次手术先用尽可能简单的办法如肝周填塞纱垫等控制大出血，如发现有破损肠管或动脉性出血应同时修补，然后迅速关闭腹腔；2）如无抢救条件应立刻转运至其他医院，同时积极进行补液、抗炎、输血、肝动脉栓塞等；3）如24~48小时后患者情况稳定，可再次手术，如出血仍无法控制可再次行肝周填塞压迫止血。
6、紧急肝移植
紧急肝移植是复杂肝外伤合并急性肝功能衰竭患者的唯一有效方法，部分患者是因为出血无法控制或肝脏受损严重，部分患者则是在肝脏和血管损伤修复后因缺血再灌注或其他原因导致的不可逆性肝衰竭，但由于供体短缺且患者无法耐受长时间无肝期，多数严重肝外伤患者不能及时获得供体。
7、术后并发症处理
肝外伤手术后的最严重并发症是再次出血，其次是胆漏和感染，如果患者的血流动力学不稳定应再次手术，而血流动力学稳定者一般建议5-7天内再次行增强CT检查，如果有出血可通过肝动脉血管造影来确定出血部位并栓塞止血；如果存在术后胆汁淤积（胆汁瘤）或肝周脓肿，可在B超或CT导引下经皮穿刺引流；如果胆漏比较严重，往往提示重要胆管受损或存在胆道梗阻的可能，可通过ERCP和十二指肠乳头切开术来解决。
结语
有关复杂肝外伤的治疗一直是临床上的难题，随着影像学诊断技术、介入医学和重症医学的发展，对复杂肝外伤的治疗观念不断更新，非手术治疗在复杂肝外伤治疗中所占比例已超过手术治疗，其治疗成功率也不断提高，应根据患者肝外伤严重程度和全身状况来决定是否应采取手术治疗并选择恰当的手术方法，同时配合其他治疗手段以提高复杂肝外伤患者的生存率。
参考文献：
1. Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ, et al. Organ injury scaling: spleen and liver (1994 revision). J Trauma 1995; 38(3): 323-324.
2. Tinkoff G, Esposito TJ, Reed J, et al. American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scale I: spleen, liver, and kidney, validation based on the National Trauma Data Bank. J Am Coll Surg 2008; 207(5): 646-655.
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