社保裡面的醫保是如何報銷的?

你知道醫保是如何報銷的嗎?今天我們且來講一講。

那麼首先我們還是來認識一下社保,社保其實是由五個部分組成的,它包括醫療,養老,生育,工傷和失業,我們著重講解一下社會醫療保險是如何運作的?它能夠解決什麼問題?

說到醫療保險其實每個地方是不一樣的,有一些區別,而且社會醫療保險也分為城鎮職工醫療保險城鄉居民醫療保險新農合

為了方便大家理解我們就以北京的城鎮職工醫療保險舉例來看醫保是如何運作的。

我們需要掌握幾個關鍵點:

社保裡面的醫保是如何報銷的?

起付線。只有超出起付線以上的才能夠報銷,那麼門診的起付線在職員工是1800,退休的員工是1300,住院的起付線不分在職或者退休,第一次1300元,第二次以後的住院行為是650。

封頂線。超過封頂線以上的由個人承擔,那麼門診的封頂是2萬,住院的封頂是30萬。

報銷範圍。只有符合藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準的範圍才能夠報銷比如有些藥品需要自負一定的比例,有些是完全自費的藥品,比如進口特效藥就無法報銷。

報銷比例。並不是符合報銷範圍,在封頂線以內的費用都可以報銷。報銷需要符合一定的比例。比如住院起付線1300到3萬之間一級醫院報銷90%,二級醫院報銷87%,三級醫院報銷85%。

最後還有一些無法報銷的情況,我們需要注意比如,不到定點機構就診、購藥、不按病種目錄和規定程序入院和轉院的。又比如屬於其他責任人應承但的責任,如醫療事故、交通事故等情況的。還有比較常見的就是將證、卡借給他人或用他人證、卡冒名就診的這一點非常重要,很多人沒有這個意識,把自己的卡借給別人買藥等等,這屬於騙保行為,一旦坐實不光是社保無法報銷也很難購買商業保險。

那麼瞭解了這些你就會發現,看病花了很多錢,到最後報銷的並沒有那麼多。有些甚至無法報銷。病情越嚴重那麼報銷的比例就可能越少,因為我們可能為了療效選擇的非藥品目錄和診療目錄內的服務,

無論你是哪個城市的,你繳納的是職工,居民還是新農合,報銷的基本架構就是這樣,可以根據你當地的政策做個套用。

舉個例子,比如住院花了40萬,起付線是1300,其中6萬屬於醫保不予報銷的項目,報銷限額是25萬,報銷的比例是80%,那麼我們實際能夠報銷的錢就是(40萬一1300元一6萬)*80%=270960元,但是這超過了報銷上限所以我們最多隻能拿到25萬。

當然這只是一個例子,有很多不確定因素,比如你選擇什麼樣的藥品進行治療,選擇什麼治療方案,病情有多嚴重,一般來說我們很難達到這樣的報銷比例,尤其是病情比較嚴重的情況下。

好了,講完社保其實我們不少人還有補充醫療,只是你可能不知道,特別是機關事業單位,那麼我建議你去了解一下。比如我有個朋友,所在單位有醫療補助,補助規定在一個年度內發生的門診醫療費用累計超過1300元〈含個人賬戶支付部分)以上的部分,退休人員和享受醫療照顧的司局級以上(含司局級)在職人員補助95%,其他在職人員補助90%。在享受基本醫療保險和醫療補助後,個人負擔確有困難的,可由所在單位適當給予困難補助。

所以你看,醫療費不用擔心,真的超支了打個報告就可以了。這類補充醫療不管是事業單位,還是企業如果有,你一定要問清楚。這關乎到你的個人利益,也影響如何配置商業保險。


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