脓毒症休克应用ECMO辅助治疗的效果
Falk L, Hultman J, Broman LM. Extracorporeal Membrane Oxygenation for Septic Shock. Crit Care Med. 2019;47(8):1097-1105.
1.背景
脓毒症休克的病死率高。
尽管ECMO治疗数量不断增加，与儿童和新生儿相比，但还不是成人脓毒症休克的标准治疗。ECMO治疗成人严重呼吸衰竭逐渐被认可，但是用于脓毒症休克的有效性仍有争议。
近年来，几项研究表明，应用ECMO后患者的病死率相当或略好于传统治疗。Bréchot报道了70%的存活率，但其他研究者报道，即使联合体外心肺复苏（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation，ECPR），预后仍很差。我们回顾性分析在一家高容量的ECMO中心，治疗脓毒症休克合并ARDS以及细胞毒性心力衰竭或分布性休克。
2.方法
中心每年收治90例呼吸和心脏ECMO患者。服务1 000万瑞典人，也服务芬兰和冰岛的新生儿呼吸ECMO。
2.1适应证
2.1.1 呼吸衰竭患者，FiO2=1.0，PaO2=60-80mmHg，作为挽救治疗，实施VV-ECMO。
2.2.2 心血管衰竭患者，液体复苏后仍出现下列之一者，实施VA-ECMO。
⑴乳酸持续>5mmol/L；
⑵SvO2<55%；
⑶CI<2L/min/m2（>1h）；
⑷快速进展心室功能不全；
⑸顽固性心律失常；
⑹血管活性药-强心药评分（Vasoactive Inotropic Score，VIS）>50（1h）或>45（8h）或>40（存在心肌炎）。
2.2 VIS评分计算如下。
VIS=（肾上腺素+去甲肾上腺素）μg/kg/min×100+（多巴酚丁胺+多巴胺）μg/kg/min+（米力农）μg/kg/min×15+（垂体后叶素）IU/kg/min×10 000。
ECMO均为右颈静脉插管。普通肝素抗凝。APTT为正常的1.5-2倍。血液流速3.5-5L/min。所有患者均输注β内酰胺药和万古霉素。
收集between January 2012 and December 2017患者资料。主要终点：生存率。
3.结果
筛查148例，最后入组37例（图1）。
54%患者的原发感染部位是肺（表1）。
12例为革兰阴性，20例为革兰阳性（表2）。
革兰阴性和革兰阳性的治疗、预后无显著差异。
启动ECMO的中位时间5h45min。10例VV-ECMO，27例VA-ECMO。全组患者住院生存率78.4%，长期生存率59.5%（中位随访46.1个月）。
亚组分析（表3）
左室衰竭患者住院生存率90%，长期生存率75%。非左室衰竭患者住院生存率67.4%，长期生存率47.1%。
7例CPR患者，5例出院存活。8例免疫抑制的患者，7例出院存活。
VV-ECMO的院内死亡率50%。VA-ECMO的院内死亡率11%（P=0.011）。VV-ECMO的长期病亡率70%。VA-ECMO的长期死亡率29.6%（P=0.026）。
研究缺陷
1 研究为回顾性。2 部分患者治疗模式从VV-ECMO转为VA-ECMO，对结果可能有影响。
4.结论
VA-ECMO不仅对脓毒症心肌病有益，对分布性脓毒症休克可能也可以改善生存。
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