医保基金是人民群众的“救命钱”，守护基金安全，人人有责。现公布4起欺诈骗保典型案例，警醒定点医药机构及广大参保人员自觉遵守法律法规，共同维护医保基金安全。
案例1
为非定点机构代刷医保卡
套取医保基金
X市医疗保障局日常查看医保智能监控系统，发现X市5家医保定点药店医保结算费用陡增，不太正常；同一药品价格不合理浮动。经核实检查，被检5家药店存在上传虚假结算信息、为非定点机构代刷医保卡套取医保基金、使用医保卡销售非药品、留滞医保卡等违规行为。
处理结果：
1、对被检5家药店初步查出的157.63万元医保违规费用予以拒付，并处以2倍违约金。
2、对被检5家药店实施暂停联网结算，待进一步核清核实后，按照相关政策规定予以解除医保服务协议，3年不得重新申请成为医保定点服务机构。
3、将被检5家药店涉嫌欺诈骗取医保基金的违法人员移送公安机关立案处理，进一步查清查实。
案例2
诱导住院、伪造医疗文件
等多项违规
A市医疗保障局根据群众举报“A市中医院，用救护车每天拉人住院，免费吃住且介绍病号另有奖励”的线索，通过走访出院患者取得一手信息，并与医院患者清单进行核对，同时开展延伸检查，核实医院检验、诊疗是否真实合理。经核实检查，被检医院存在诱导住院、伪造医疗文书等违规行为。
处理结果：
1、解除该医院医保服务协议（预防保健科、中医科及与中医科相关的辅助检查科室除外）。
2、全部追回涉及的医保基金。
3、A市卫生健康局给予该医院院长行政警告处分，免去医院院长职务，调整工作岗位。
案例3
套刷医保卡为参保人员
购买非医疗物品
根据新闻媒体暗访举报，G市某药店可用医保卡购买礼盒装西洋参、鸿茅药酒等商品；购买白木耳和标有OTC的维生素AD滴剂，结算时将白木耳换成另一款同等价格的药品。经核实检查，被检药店存在套刷医保卡为参保人员购买非医疗物品等违规行为。
处理结果：
1、对检查发现的违规费用给予追回，并处5倍违约金。
2、解除各级医保经办机构与该药店的医保定点服务协议，3年不得重新申请成为医保定点服务机构。
案例4
将本人社保卡借给他人使用
根据群众举报，K市某医院关节骨科医生孙某涉嫌通过使用浦某医保卡替自己母亲张某做关节置换手术骗取医保基金。经核实检查，被检当事人存在冒用他人医保卡骗取医疗保险待遇的违规行为。
处理结果：
1、对涉案金额追回处理。医生孙某已将涉及冒名住院的医保统筹费用25397.08元主动上缴到K市医保经办机构医保基金账户。
2、对涉案医生处理。扣除医生孙某2018年度医保处方权考核分值15分，取消孙某医保处方权资格。对科室主任徐某、床位医生刘某按“未按规定核验医疗保险证卡发生冒名就诊”纳入医保处方权考核扣分，同时抄送K市卫健委进一步按规定处理。
3、对涉案医院处理。扣除该医院2018年年度考核分10分（违反医疗保险服务规范的投诉或举报被查实，造成严重后果的，扣10分），并结合年度考核按规定给予考核扣款。同时，对该医院分管领导及医保办主任进行约谈，督促该医院落实和加强医保管理措施。
4、对参保人浦某处理。对涉案参保人浦某纳入医保黑名单，列入医疗保险重点审核范围，并根据文件规定告知如再次发生违反医疗保险规定的相关行为，将被改变医疗保险费用结算方式，参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用，由个人先全额现金支付，在改变结算方式期满后再按规定给予报销医疗费用。
5、案件移送处理。对本案骗取医保基金责任主体医生孙某、孙某的母亲张某、浦某、浦某的女婿张某四人移送司法机关，K市公安局法治大队已经转交K市某派出所立案侦办。
咸阳市医保举报投诉电话
市本级：33210896 33195555
秦都：32000665 32000633
渭城：33188085
兴平：38155802 38819694-809
武功：37293870 37298622
泾阳：36211091 36210962
三原：32853505
礼泉：35632901 35615929
乾县：35526393 35526396
永寿：37663866 37668433
彬州：34920076 34926112
旬邑：34422026 34422148
长武：34206707 34200358
淳化：32778865 32779463
（DYT）
