當下，一場浩浩蕩蕩的“升三級”景象，正在我國縣級公立醫院火熱上演。達到三級服務能力的縣級公立醫院，要麼正在全院動員、積極創建，要麼正在被當地省衛生健康委評審組審核……這場升級戰被縣級公立醫院視為良機。在“三醫聯動”的背景之下，地方作為政策的真正執行者，縣域醫改或將迎來新的春天！
聚焦強基層，大批縣級醫院晉升三級
我國醫療資源不僅缺乏且分佈不均，三級醫院基本上都分佈在大中型城市，高、精、尖等醫療設備也基本都佈置在大中醫院。一邊是大醫院人滿為患，一床難求，一邊則是基層醫院門可羅雀。醫療資源形成了從大城市到基層的“倒三角”結構，解決“看病難”問題一直是國家醫改的首要任務。
如何改變“倒三角”關係，實現優質醫療衛生資源的有序下沉？基層醫療，在我國整個醫療衛生體系中的佔比超九成，“強基層”，是我國醫改長河中很有必要的一步，也是分級診療中最關鍵的一環。提升基層醫療服務水平，能夠促進優質醫療資源下沉，分流大中醫院壓力，解決“看病難”問題。
事實上，在中國近十年的城鎮化的進程中，在新一輪醫改“強基層”的政策導向下，大量社會資源湧向縣市級醫院，很多縣市級醫院乘勢而起。部分縣級醫院通過加強硬件建設、引進專業人才、開展適宜技術、與上級醫院合作等形式，補短板，強能力，縣級醫院服務能力整體提升，三級醫院的數量也隨之增加。
根據國家衛生健康委、國家中醫藥局《關於印發全面提升縣級醫院綜合能力工作方案(2018-2020年)的通知》有關要求，在各地推薦的基礎上，結合地方人口、醫療服務能力等因素，確定了全面提升縣級醫院綜合能力第二階段500家縣級醫院和500家縣級中醫醫院。這也就意味著，這1000家縣級醫院要升級三級醫院，未來縣級市場即將擴容。
近年我國各級醫院的數量及500張床位以上的醫院數量
圖源於《中國醫院院長》
2018年，據《中國縣域衛生》不完全統計，全國縣市級醫院至少已有超過200多家晉升為三級醫院。近期，部分省市衛健委也公佈了新一輪等級醫院評審結果，不少“達標”縣醫院紛紛通過各地等級醫院評審驗收，成功晉級。相信隨著各地等級醫院評審的落地，2020年會有更多縣級醫院成功升級。
當然，我們也需要深刻明白，縣級醫院通過三級醫院的評審不是最終目標，而是縣域醫療真正服務能力的提升。按照縣域不低於30萬的服務人口，將會有3億以上的縣域百姓能在自己的家鄉內享受到三級綜合醫療服務的水平，這將徹底改善當下中國百姓的“看病難”的現狀。
成本核算，幫助縣級醫院降本增效
目前，隨著縣級公立醫院紛紛晉升三級，醫院需要投入大量人財物，去服務更多的病患。再加上新醫改的不斷深化，特別是藥品、耗材零加成全面推行，DRG醫保支付制度改革倒逼，醫療收費價格調整遲緩，醫院成本管理工作面臨前所未有的機遇和挑戰。在醫保總額提升有限的情況下，如何提升醫療服務水平，是擺在縣級醫院面前的現實問題。
此外，縣級醫院達到三級服務能力，經是好經，但也是一次會不會“把經念歪”的考驗。若走上盲目擴張的偏路，把好事辦成了壞事，不僅浪費資源，對醫院本身的經營，對醫改的合理配置資源，對衛生事業的發展，都會帶來負面影響。
在這些情形下，《DRG變量》認為，抓好成本核算工作尤為重要。
01 通過成本核算，從成本控制角度服務初心
成本核算通過科學嚴格的計算、限制和監督，將各項實際耗費中預先確定在預算、計劃或標準的範圍內，並通過分析造成實際脫離計劃或標準的原因，積極採取措施，不該開藥的不開藥，不該手術的也不手術，實現控制成本目的。醫院治療病人的成本得到控制，對於病人來講，看病的成本也會相應的下降。所以，通過成本核算，一定程度上有助於改善看病難、看病貴問題；
02 通過成本核算，支持醫院的學科建設
公立醫院有公益責任，做成本核算，並不意味著對所有科室都一視同仁、唯經濟槓桿評價，但對哪個科室傾斜，傾斜多少，必須是一筆明白賬。通過成本核算，醫院能清楚的明白各科室發展的好壞，再根據科室發展情況，對重點學科重點建設、對不同科室進行不同發展戰略、發展特色專科吸引更多患者等，實現醫院更好更快發展；
03 通過成本核算，可以通過臨床路徑能去規避過度診療現象
診療成本經過科學測算，患者無需再接受“無數檢查齊上陣”的排除式診療，多數病症都將遵循已定的臨床路徑，病人從進入醫院起，所有檢查、治療、用藥等都有規則可循，有了透明規則，可以實現“同病同治、小病小治”，如此一來，大處方亂收費現象也可以得到避免；
04 通過成本核算，醫院能有和醫保談判的籌碼
醫改文件規定“加快建立各類醫療保險經辦機構和定點醫療機構之間公開、平等的談判協商機制和風險分擔機制”。作為醫保管理部門作為醫療服務“購買方”，本身就具有一定的優勢壟斷地位，按照DRGs付費基於醫保基金“以籌定支”和“現實認可”確定支付標準，支付標準合不合理很難“講清道理”，醫院要“討價還價”，需要合理的病種成本核算資料才能“講清道理”，所以醫院要加強病種成本核算，才能在與醫保部門協商中做到“心中有數”，才有可能獲得醫保部門的諒解和支持；
05 通過成本核算，可以幫助醫院梳理業務，發現問題
成本核算是對醫院全部收入、支出、業務量數據進行廣泛、深入採集和處理的過程。醫院通過對項目核算結果分析，發現問題，解決問題，幫助醫院加強管理，規範醫療行為，提高效率，增收節支。
基層醫療收益小，服務面卻很大，解決好他們的出路，是醫療改革的重要任務。只有堅持以人民健康為中心，打好控成本、降費用、保質量、提效益的組合拳，形成“首診在基層、大病在縣內、康復治療回基層”的格局，才能以科學合理的就醫秩序緩解群眾看病難、看病貴的問題。
