王永炎院士（中国中医科学院中医临床基础医学研究所）
医学以服务人为宗旨,科学与人文相融合是医学发展的方向｡随着科学技术的不断发展,医学中科技的含量占有越来越重要的地位,同时,医疗实践中对医学人文的呼唤也日益强烈｡中医学有深厚的“以人为本”的医学人文思想,医者通过望､闻､问､切四诊合参全面掌握患者的疾病及疾病背后的故事｡当前叙事医学将科学与人文较好结合,其概念内核与中医学人文特征相近｡本刊开辟“叙事医学与中医”专栏,特别邀请了王永炎院士及来自国内外中医与叙事医学研究领域的专家学者,对中医与叙事医学的融合进行较为全面的探讨｡专栏系列文章将分3期刊出,既有理念和方法探讨,也更加重视临床实践｡从叙事医学角度传承发展中医药学的路还很漫长,但就在我们每个人的脚下｡
生老病死是人生的历史流程｡人在疾病中常常追忆青少年时学业的成绩,壮年职场奋斗的成就､曲折与坎坷,有“缘在”的幸福,融入自然的快乐,也许会有遇到世间人际关系复杂为难事的苦涩｡总之,疾病是一种难以回避的具有独特性的人生旅途｡正确的疾病观首先是认为医患主体间关系是道德的共同体,还涉及社会学､文学与美学｡中医药学是国学的组成部分之一,其体现的国学之美是医者的仁德从善､无朴纯素,是患者在疾苦状态下思索人生意义的契机｡叙事医学所呈现的医学人文实践之美认为医学是一种回应他人痛苦的努力｡叙事医学的诞生是为了保证在任何语言环境和任何地点,医务工作者在与患者相遇时使他们可以全面地认识患者并尊重他们的悲痛,解除疾病带给患者的痛苦,让他们重获尊严｡正如社会学家费孝通先生所言之“各美其美”“美美与共”｡虽然中西医学处于不同文化与传统下,医疗卫生的实践不尽相同,但医生都以秉持仁心仁术､纯素无私欲､精心服务于患者为美,患者以接受忍耐苦痛､顺应自然､遵从医嘱､渴望康复为美,医患之美共融体现真善之美｡本文拟研讨国学之美对健康､疾病､生命的指导意义,以诠释植根于国学的中医学所体现出的医学人文之美｡
1重读《伤寒论·序》与《大医精诚》提高素养
张仲景被尊奉为医圣,孙思邈世尊为药王,均可谓苍生大医,赐历代医者人文精神,人道主义,乃提高素养之贤哲｡其一,张仲景以犀利语言批判凡医误命,“竞逐荣势,企踵权豪,孜孜汲汲,唯名利是务,崇饰其末,忽弃其本”｡医者仁德之美尽失,纵财不义､徒虚名､哗众取宠,重权势则难以人为本而有失医道｡其二,深入劝学,多读经典以求“见病知源”,启迪医者悟性｡“夫天布五行”“人禀五常”“玄冥幽微”“变化难极”｡教导中医学人体于道内而探其致理｡稽考东周时期《太始天元册》记述“太虚寥廓大公”“五运终天布化真灵”以原发创生性示后辈创新的时空,终结顺归于学理之上而悟深邃哲学之本源｡其三,以儒家仁学践履医学理法方术,引用孔子云:“生而知之者上,学则亚之｡多闻博识,知之次也”,后学自当敞开仁德胸怀包容古今中外之学,厚德载物而生生不息服务民生｡复读《大医精诚》可为医德之誓言,“凡大医治病,必当安神定志,无欲无求,先发大慈恻隐之心,誓愿普救含灵之苦”｡尊师训导,聆听体察病患苦痛,感同身受,医患主体之间的归属感､同理心造就儒学五常,仁义者不问贵贱贫富,礼智者和合一体,以才智疗疾护命,普同一等,皆如至亲之想｡对于医者治学必须博极医源,精勤不倦｡医源何在?既非神授,何以得其幽微?道学无朴纯素,以不污不杂而顺自然｡中华传统文明源自黄河流域,道通于一而大一无外､小一无内,天道自然一体｡其医源幽微以道生智而玄生神,强调体于道而悟于道内的原象思维,大象无形,无中生有,万物生灵的创造性是医药学的哲理｡
2健康､疾病､生命过程中的国学之美
儒学大家之一的荀子提出“天行健,君子自强不息”,言天是天道自然一体,人活着顺应自然,享受自然,但不可过分利用,而要展现社会功能｡作为社会成员事奉社会,作为宇宙成员求真探索宇宙奥秘｡中国人传承中华民族优秀的科技文明而坚持生生不息的民族特质,当然前提是没有慢性现代难治病的苦难折磨｡此论与世界卫生组织近现代健康的定义基本吻合｡
医学是人学,医者面对患有疾病的患者,首先要注入儒家的仁学,体认仁德､仁义､仁心､仁术,这也是社会的主流意识｡结合当今医学人文社会现状,从聆听主诉､形神共治､宜忌并重三个方面分述｡
其一,聆听主诉｡主诉是患者将自身痛苦向医倾诉的重要途径,至于落实到病历时,主诉与现病史的区分,如何抽提主诉是医生的工作｡中医临床观象关联内容很广,望､闻､切诊皆可取象议病｡聆听主诉是从现实诊疗背景状况的情形而论｡一些医生在门诊时经常打断首诊患者的主诉,患者的疾苦未能尽其倾诉｡究其原因,一则是医者工作压力大､时间有限,再者是过分相信实验室和影像等报告结果,只关注患者躯体病变,甚而新入院患者的主诉也常常被打断,患者对不耐烦的医生产生了反感｡应当反思希波克拉底誓言,不可做伤害患者的言行｡21世纪美国丽塔·卡蓉父女两代医生诊疗实践证实,聆听主诉,尊重患者人格,至亲感受疾病的痛苦是叙事医学技巧的首要环节｡国学之仁德是人文精神和人道主义相互呼应的根基｡科技进步诊疗手段设备的更新提高了临床水平,然而医生面对的是患病的“人”｡笔者考虑到患者有隐喻的病因和僭忍的伤痛,常在查房后询问患者:“您还有什么需要我帮您做的事吗?”作为从事老年医学的中医曾多次于午后坐在病床边听患者讲述世事间复杂矛盾中所忍耐的曲折､坎坷､遭遇和苦痛,还有他们的希望与追求,和他们交流解除折磨的措施｡中医讲“郁”乃人生之大忌,隐喻的病因多有郁,郁结而气滞､痰凝､络脉不畅,甚而虚气留滞均能致病｡抚慰的话语可以说:让为难的事过去吧,忘掉它,追求快乐,平淡的日子就是幸福的生活｡尊重患者,抚慰就是生命的力量,是提高忍耐痛苦的抗病力｡
其二,形神共治｡多数罹患现代难治慢病,如心脑血管病的患者求医时,其躯体症状常是医者关注的重点,还有血压､血糖､血脂生化检查的报告,加强血管管理等二级预防都很重要,应予关注,避免病情加重或旧病复发｡同时,实践告诉我们,慢病过程中失眠带来的焦虑､烦躁､恐惧等心理情绪的影响,还有社会群体的矛盾,所志不遂都是导致中风复发或再度心肌梗死的重要诱发病因｡当前我国糖尿病的发病率居高不下,患者可用的降糖药物有数种,或可服中药,或可注射胰岛素,医生也多是关注血糖水平是否达标,但常常忽略中医对病因病机的分析｡《黄帝内经》提出:“百病皆生于气也｡”气机升降出入,气禀清､静､明｡糖尿病不仅与起居饮食相关,社会环境自然生态人群价值观异化,带来心理情绪的改变均与糖尿病密切相关｡因而,从身心医学视角看医学问题的背后是社会学的问题｡21世纪提出糖尿病“零”预防的措施之一就是形神共治兼养｡形立神生,从胚胎发生学可知胎儿器官形成之后才有脑髓脑回的成形｡古贤哲于东周《太始天元册》记述:“太虚寥廓大公”“五运终天,布化真灵｡”混沌为“无”,为“一”,为“自然”,道通为一,无生有,有形立之真气,也有心灵神气｡道生智､玄生神,用唯物史观与唯心史观结合而论,脑科学对生命历程中的暗知识的开放虽尚需实证研究,然而,形神共俱､形神兼养是中医药学的优势特征之一｡
其三,宜忌并重｡中医药学在历史悠久的传统文明领域与人类学､社会学､民俗学相互交融,既有质朴的原生态,如儒学仁学五常(仁义礼智信),道学无朴纯素,顺应自然,在自然与社会中和睦相处,又需维护社会稳定的法制,而维护人群健康也需要有禁忌｡医学禁忌是人在疾病治疗中不能做什么的负逻辑｡“知其白､守其黑,为天下式｡”白者,有益生命健康;黑者,避免一切伤害｡“知白”,顺自然,合规律性,应为人类生活行为所必需;“守黑”,包括禁忌,是一种否定性的规范｡知白守黑相关联,正负逻辑辩证统一｡始于《黄帝内经》,设专篇《疏五过论》《徵四失论》服禁､五禁为中医禁忌学奠定了基础｡其警示医者过失为经禁的首要｡喻昌《医门法律》言:“医为人之司命,先奉大戒为入门,后乃尽破微细诸惑,始具活人手眼,而成其为大医,何可妄作聪明,草菅人命哉?”多么深刻的律法,感人至深至切｡人类消融在大自然中而不能过为地享受自然,破坏生态环境,人禀气清､静､明,营造宁静祥和的社会氛围｡宜忌并重展示出中医禁忌学的智慧,体现了以人为本,共同维护生命健康的意义｡
3尽享天年与国学之美
人生最值得珍惜的是生命｡“缘在”的本真在时间中为正义的信仰､伟业的成功､维护法治的行动､壮烈的牺牲,于时间性永垂不朽,为今人､后辈景仰､膜拜与学习｡对于多数人以平人气象观,一生无疾而自然逝去者极少｡各种疾病的困扰折磨,复杂社会矛盾冲撞的为难事都是人生面对的现实,也是疾病重要的始源｡人生道路并非坦途,是在顺势与逆势,对立转化,对称消长,有周期转变的过程中生活的｡顺势中要谦虚谨慎,为他人与社会群体多做好事,信者善以美｡逆势中相信反者道之动,否极泰来,而塞翁失马是人生从下极限向上极限发展改变的动力｡人类的生产生活的实践活动,求真信者善就是美的本质｡自然的人化是马克思主义实践哲学在美学上具体的表达和落实｡人的主观意识､精神､心理､情感与客观现实相互作用,让主体间自然成为自然,自然的人化是美的根源,审美能够带给医学抗病与生命享尽天年的力量｡
医者在健康､疾病､生命链的末端,如何对待疾苦患者,陪伴他们走向人生的终点,这是一个严肃､苦涩､不可回避的问题｡孔孟儒家讲“仁者寿”;老庄之学谓“死而不亡者寿”;近现代尤其社会屈辱､外侮入侵时期,爱国者有寿则多辱之论,而新儒家认定“义则不寿”,强化仁德,秉持中华民族生生不息､艰苦奋斗的民族特质｡人生最后的阶段主动地､含辛茹苦地去做未竟的事业,以有限的时间,尽倾心之力,留给国家､社会､后人一份珍贵的业绩,生活上以平淡的日子为幸福,祥和宁静地走完人生的路｡
医学乃“人学”,具有科学及人文的双重属性｡科学求真,人文求美,人们总是追求真善美而以美启真､以美储善､以美立命｡这是中医原创的优势,更是中华民族美德的体现｡叙事医学实践之美在于它对医学真谛———尊重疾病的故事的诠释,使医者的仁爱之美和医患共融的和谐之美得以彰显｡纵观古今中外,人类医学“以人为本”,崇尚人与自然及社会环境的和谐之美,促进和维护人类的身心健康和生命活动｡
