2型糖尿病除了會增加心血管風險外，還可能影響許多冠狀動脈疾病（CAD）的治療選擇。4月13日，美國心臟協會（AHA）發佈科學聲明，討論了2型糖尿病患者中穩定型CAD的臨床管理，包括二級預防策略和心絞痛的治療。本文主要介紹穩定型CAD的管理。
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1.抗血小板治療
凝血和血小板功能改變引起的全身性血栓前狀態是導致2型糖尿病患者心血管風險升高的因素之一。抗血小板治療是2型糖尿病患者二級預防的重點。
2型糖尿病可能會削弱雙聯抗血小板治療的反應性，治療反應性在伴有慢性腎臟病的患者中會進一步下降。由於2型糖尿病患者的血小板更新增加，通過更頻繁和更高劑量的治療方案可以一定程度改善對抗栓藥物的反應性下降，但這種替代方案的安全性尚未得到證實。
建議高風險患者長期雙抗治療，包括既往心梗、年齡較小和吸菸的患者。對於合併2型糖尿病的穩定型CAD患者，單用氯吡格雷可能是一個合理的選擇。
THEMIS研究在2型糖尿病合併CAD但無心肌梗死或卒中病史的患者中，比較了阿司匹林聯合小劑量替格瑞洛的DAPT治療與阿司匹林單藥治療的作用，替格瑞洛組的患者發生死亡、心梗或卒中的風險更低。COMPASS試驗表明，對於2型糖尿病合併穩定型CAD患者，在抗血小板治療中加入小劑量抗凝藥物可以作為一種選擇。
2. 血壓控制
70％–80％的2型糖尿病患者伴有高血壓。流行病學觀察表明，隨著收縮壓從115 mmHg開始升高，大血管和微血管風險也逐漸增加。
（1）血壓目標
該患者人群的最佳血壓目標仍然存在爭議。儘管所有的2型糖尿病合併CAD的患者明確受益於血壓<140/90 mmHg，但較低的血壓目標<130/80 mmHg可能適合許多患者，尤其是卒中風險較高的患者（例如亞裔、腦血管疾病患者）和其他微血管併發症患者（例如慢性腎臟病）。
（2）降壓藥物選擇
在沒有其他因素影響的情況下，應將ACEI/ARB視為2型糖尿病合併CAD患者的一線降壓藥物。在特定的冠心病患者中，例如心肌梗死後射血分數降低，ACEI/ARB甚至更為重要。
多數高血壓合併2型糖尿病患者需要超過一種降壓藥物來控制血壓。AHA指南建議使用噻嗪樣利尿劑（最好選擇長效藥物，如氯噻酮或吲達帕胺）或二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。鹽皮質激素受體拮抗劑（螺內酯，依普利酮）也可以作為有效的降壓藥，特別是血鉀水平低或處於臨界值的患者。
心肌梗死、慢性心絞痛、左心功能不全或心律失常患者均可受益於β受體阻滯劑。應將β受體阻滯劑可作為有明確適應證（如心絞痛）患者的選擇，並且選擇伴有血管舒張作用的藥物，例如卡維地洛、拉貝洛爾。
3. 血脂管理
2型糖尿病合併CAD的患者屬於高危人群，他汀類藥物可帶來顯著獲益，儘管血糖可能會輕度升高，但獲益遠遠大於風險。不能耐受他汀或者最大耐受他汀治療後LDL-C仍未達標（> 70 mg/dL），可以選擇其他藥物例如依折麥布和PCSK9抑制劑。此外，當甘油三酯水平很高時，應使用貝特類或魚油降低胰腺炎風險。
4. 血糖控制
（1）冠心病患者的血糖目標
2型糖尿病患者將HbA1c水平控制在<6.5％並不會進一步降低心血管風險，ADA建議的目標值是<7%，對於有嚴重低血糖史、預期壽命有限、有嚴重微血管或大血管併發症、存在多種合併症或病程比較長的患者，目標值
<8％或<8.5％可能是合理的。（2）降糖藥物對CAD結局的影響
磺脲類和胰島素：儘管在回顧性觀察性研究中，磺脲類藥物與心血管死亡率增加相關，但大多數RCT顯示該類藥物（尤其是第二代藥物）是安全的，對心血管的影響是中性的。觀察性研究引起了人們對胰島素的心血管安全性的關注，隨機試驗顯示胰島素與微血管併發症風險降低相關。在心血管方面，胰島素似乎是安全的，但它並不能減少不良心血管事件。因此，在穩定型CAD患者中，應謹慎使用這兩類藥物，並特別注意避免血糖過低和體重增加過多。對於已經有CAD的患者，胰島素和磺脲類藥物不應作為一線治療。
二甲雙胍：小樣本研究顯示，二甲雙胍可能具有潛在的心血管獲益，但有待證實。目前美國退伍軍人事務部正在進行大型試驗，探討糖尿病前期合併ASCVD患者中二甲雙胍與安慰劑的心血管獲益，預計於2024年公佈結果。
噻唑烷二酮 ：該類藥物可能有動脈粥樣硬化獲益，但增加了心力衰竭風險（除外吡格列酮），當使用劑量較大或者與胰島素同時使用時，這種風險會增加。因此，在確診心力衰竭的患者中應該禁用這類藥物，在冠心病患者中應該謹慎使用，用藥時應關注液體超負荷的徵象，以降低心衰風險。
DDP 4抑制劑：該類藥物在心血管預後方面顯示出中性結果。在SAVOR-TIMI 53試驗中，沙格列汀與心衰住院率增加26％相關。在EXAMINE試驗中，阿格列汀也顯示出心衰住院率增加的趨勢。但隨後的觀察性研究、心血管預後試驗和薈萃分析並未證實DPP4抑制劑會增加心衰的風險。
SGLT2抑制劑：該類藥物對心血管結局有明顯益處。恩格列淨和卡格列淨更新的藥物說明書已包括心血管適應證（美國）。
GLP-1受體激動劑：ADA、EASD和ACC共識指出，對於高心血管風險的患者，無論HbA1c如何，建議使用GLP-1受體激動劑或SGLT2抑制劑來改善心血管預後。如果患者有心衰或者慢性腎臟病，則首選SGLT2抑制劑。
此外，生活方式和健康行為管理，包括戒菸、心臟健康的飲食、減重、睡眠和壓力管理，以及運動，是2型糖尿病合併CAD患者的臨床管理基礎。
文獻索引：Suzanne V. Arnold, Deepak L. Bhatt, Gregory W. Barsness, et al. Clinical Management of Stable Coronary Artery Disease in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. Originally published 13 Apr 2020. CIR.0000000000000766.
