Dravet 综合征(DS)——婴儿严重肌阵挛性癫痫

Dravet 综合征(DS)是儿童期起病的一种癫痫性脑病,由法国医生Dravet于1978 年首次报道,早期称为婴儿严重肌阵挛性癫痫(severe myoclonic epilepsy in infancy, SMEI),但以后发现少数患儿病程中可始终不出现肌阵挛发作,故2001年国际抗癫痫联盟International League Against Epilepsy, ILAE)将其正式更名为Dravet综合征。Dravet综合征(Dravet syndrome,DS)是在一岁前起病的一种难治性癫痫综合征,表现为长时间的局部和全面性发作,通常由发热诱发。随着病程延长,患儿出现其他类型的癫痫发作(肌阵挛发作、不典型失神发作和跌倒发作)、智力障碍、蹲伏步态和其他共患疾病(睡眠障碍、自主神经功能障碍)。


Dravet 综合征(DS)——婴儿严重肌阵挛性癫痫


Dravet综合征诊断标准

根据国际抗癫痫联盟(ILAE)2001年有关癫痫综合征的分类,对Dravet综合征进行诊断的标准如下:

1、有热性惊厥和癫痫家族史倾向;

2、发病前智力运动发育正常;

3、1岁以内起病,首次发作为一侧性或全面性阵挛或强直阵挛,常为发热所诱发,起病后出现肌阵挛、不典型失神、部分性发作等各种方式;

4、病初脑电图正常,随后表现为广泛的、局灶或多灶性棘慢波及多棘慢波,光敏感性可早期出现;

5、精神、智力、运动患病前正常,第二年出现停滞或倒退,并可出现神经系统体征(如共济失调、锥体束征);

6、抗癫痫药物治疗不理想。目前认为具备上述6条标准者可诊断为SMEI。


Dravet 综合征(DS)——婴儿严重肌阵挛性癫痫


治疗

目前Dravet综合征的患者死亡率约为15-20%。治疗的手段也相对有限,Dravet综合征的患者所需的持续护理会严重影响患者及其家庭的生活质量。患者还要小心癫痫最致命的并发症SUDEP(癫痫猝死,常常由于癫痫发作引起的通气不足和心律失常导致),加上癫痫相关事故如溺水和感染,这些因素都会导致患者死亡。


Dravet 综合征(DS)——婴儿严重肌阵挛性癫痫


不同年龄阶段的治疗目标:

随着年龄增长,癫痫类型/严重度会发生变化,因此不同年龄阶段的治疗目标有区别。

1、在2岁以前,主要治疗目标是避免出现长时间的癫痫发作及癫痫持续状态。

2、 对于2-10岁的DS患者,治疗目标是避免出现长时间惊厥性癫痫发作,同时减少会对认知功能有负面影响的非惊厥性癫痫发作。

3、 到了青春期和成年期,治疗目标是减少夜间惊厥性癫痫发作频率。

此外,除了控制癫痫发作,同时还需要关注患者的共患病。癫痫发作时发育通常是正常的,但是幼儿园后期/学龄期早期,几乎所有病例都存在轻微至严重的智力障碍。对发育的持续监测是必要的,在入学前由神经心理学或发育儿科学进行正式评估,以确保通过学校系统提供足够的援助。


非药物治疗策略:

1、避免和处理体温升高:按时接种疫苗;发热可以考虑使用降温背心;退热药。

2、避免疲劳:疲劳可以使病情加重,应当治疗睡眠障碍,儿童疲劳时注意休息。

3、 避免闪光刺激:闪光可以诱发发作,可以考虑佩戴偏光太阳镜。

Dravet 综合征(DS)——婴儿严重肌阵挛性癫痫


药物治疗策略:

1、避免应用加重病情的抗癫痫药物:主要是作用于钠通道的药物,例如奥卡西平、苯妥英、拉莫三嗪。

2、疑诊DS时立即给予一线治疗,不要因为等待基因检测结果而延误治疗:一线治疗推荐氯巴占(起始剂量0.2-0.2mg/kg/d;目标剂量0.5-2.0 mg/kg/d;证据仅基于一项小型回顾性系列研究)和丙戊酸(起始剂量10-15mg/kg/d;目标剂量25-60mg/kg/d;证据仅基于两项小型回顾性系列研究)。相关研究证据非常有限,该推荐主要依据专家共识。

3、一线治疗一般不能充分控制发作,通常需要二线治疗:推荐托吡酯(通常每日给药2次,起始剂量1-2mg/kg/d; 逐渐增加到8-12 mg/kg/d;、司替戊醇(起始剂量10-15mg/kg/d;目标剂量20-50mg/kg/d;成人维持剂量20-30mg/kg/d。

4、三线及以后的治疗:推荐左乙拉西坦、溴剂、唑尼沙胺。家中常备苯二氮卓类药物,以便癫痫持续状态时紧急用药:推荐地西泮直肠给药、咪达唑仑含服/滴鼻。


Dravet 综合征(DS)——婴儿严重肌阵挛性癫痫


其他治疗:

1、生酮饮食治疗

高脂肪、低碳水化合物,模拟空腹状态。改善病情的可能机制是酮体直接作用于CNS,例如酮体中的β-羟丁酸能够降低神经兴奋性,或者是酮体作用于能量生成的通路。

2、外科手术治疗

迷走神经刺激(作为药物控制无效患者的辅助治疗);胼胝体切开术/离断术(数据有限,实施前需要仔细权衡获益-风险)。

DS是一种遗传性癫痫,若治疗不恰当,会加重癫痫发作。准确及尽早诊断有望提供恰当的治疗,并改善这类患者的结局。除了维持期治疗,还必须关注长时间癫痫发作和癫痫持续状态的治疗。一线治疗药物包括氯巴占和丙戊酸,但他们很少能够足够控制癫痫发作。托吡酯、左乙拉西坦、生酮饮食和迷走神经刺激也会带来获益。


参考文献

1.刘家雯,操德智,Dravet综合征临床治疗新进展,2018,33(24):1913-1917.

2.中国抗癫痫协会.临床诊疗指南-癫痫病分册.人民卫生出版社.2015:1-153.

3.NICE. Epilepsies: diagnosis and managementEpilepsies: diagnosis and management, 2018

4. 中华医学会儿科学分会神经学组. 中华儿科杂志. 2015;53(10):1-4.

5. Dravet C. Dravet syndrome history[J].Developmental Medicine & Child Neurology, 2011, 53: 1-6.

6.Kaminska A, Oguni H. Lennox–Gastaut syndrome and epilepsy with myoclonic–astatic seizures[M]//Handbook of clinical neurology. Elsevier, 2013, 111: 641-652.

7.Dravet C.The core Dravet syndrome phenotype [J].Epilepsia, 2011, 52: 3-9.


本文转载自中国抗癫痫协会,仅作科普用途,致病基因部分有所删减。涉及疾病诊断、治疗还请前往千佛山医院癫痫中心就诊。


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