作者：廣州醫科大學附屬腫瘤醫院 鄭於臻、胡驌醫生
1
我是一個醫生，主業是治肺癌。
午飯後，鄭醫生坐在辦公桌前趕著返修論文。
規培生小A一陣風似的跑過來坐下：“鄭醫生，你今早在神經外科幹嘛呢？一堆醫生圍著一個病人站在科室門口拍照？”
鄭醫生繼續修改論文，“是一個經過多學科會診，最終敲定治療方案的病友”
這是鄭醫生老鄉，也來自福建寧德古田縣，託人找到我。
最早在廣州某三甲醫院求診，完善檢查提示右上肺癌合併多發轉移，接受基因檢測回報EGFR 21外顯子突變，丰度23.01%，合併TP53突變，丰度21.45%。
首先給了培美曲塞聯合卡鉑的化療。
後面上了第三代EGFR靶向藥奧希替尼，並在神經外科接受了腦室-腹腔分流術，順利出院。
2、"為什麼先上化療，而不是靶向治療？"
小A很困惑，“那這個病例有什麼特別之處麼？還有，為什麼剛開始給了化療，但到最後又上了靶向治療呀？”
鄭醫生抬起頭，“這個問題問得好，這就是真實世界所面臨的真實情況”
這個病友是一個右上肺腺癌，當時過來的時候已經有病理診斷了。
影像學檢查方面有PET/CT及腦MRI，也是目前最準確權威的檢查方案。
結果提示，右上肺癌合併全身多發轉移，轉移病灶遍佈雙肺、肝、腎上腺、腦及雙側腋窩軟組織。
鄭醫生從醫多年，如此大的腫瘤負荷也是著實少見。
此時，基因檢測剛送，還要至少一週才能出結果，你會怎麼辦？
小A一臉茫然，鄭醫生接著說，
當一個好的臨床醫生，要有循證醫學理念，也要基於臨床實際情況。目前的臨床證據提示對於EGFR突變非小細胞肺癌患者，一線給與靶向治療能獲得比化療更好的效果。但就這個病人而言，腫瘤負荷如此之大，如不盡快乾預，可能會在短期內壓垮身體，造成不可挽回的損失；此外，實事求是地說，基因檢測結果未出，誰也無法保證其是否有突變有機會接受靶向治療。此時，最穩妥的方式，就是先擱置爭議，把積極的抗腫瘤治療上上去。
3、"為什麼直接上3代靶向藥？"
小A很困惑，“那為什麼後面又轉到靶向治療呢？為什麼又採用了第三代靶向治療？”
鄭醫生繼續解答道，“因為結合後續的病情特點，不能排除腦膜轉移可能”
這個病人初診考慮腦轉移，但轉移瘤較小（如下圖）。
但一線上了培美曲塞聯合卡鉑方案後，回家後第四天出現頭暈頭痛，靜坐不能。
經與家屬交流，考慮化療反應的可能性較低，不能排除出現了更加嚴重的腦部病變（因為初診腦MRI為入院前約20天所做）。
儘管週末，但鄭醫生隨即到院，找神經外科醫生會診，結合影像學表現，考慮不能排除合併腦膜轉移的可能。
當即予整頓床位辦理住院，安排腰穿送檢細胞學，但最後證實是陰性。
小A追問，“細胞學陰性，就是沒有看見腫瘤細胞，那應該就能排除腦膜轉移吧？”
鄭醫生回答道，“腦脊液見腫瘤細胞是腦膜轉移金標準證據，但腦脊液目前的檢測手段有限，因此細胞學陰性並不能完全排除腦膜轉移可能。一般而言，腦膜轉移的診斷應該在綜合考慮患者體徵、影像學表現及細胞學檢測的基礎上做出，這個病人在診斷方面，我們只能說不能排除腦膜轉移可能”
小A點頭道，“所以，醫院裡面有一個老鄉還是有好處的。鄭老師，你還沒有回答我為什麼選擇第三代靶向藥呢？”
鄭醫生繼續解釋道，
腦膜轉移作為目前一個相對罕見的疾病，治療起來有效手段不多。可以說，針對腦膜轉移的傳統治療手段，大部分療效不佳，比如靜脈化療，而鞘內化療、全腦全脊髓放療不僅療效不確切而且副作用明顯。因此，傳統手段中，腦膜轉移患者預後非常差。
但這個病友具有EGFR 21外顯子突變，丰度23.01%，具有靶向治療指徵。
在各種靶向治療藥物中，三代靶向治療藥物奧希替尼能夠有效突破血腦屏障，是目前處理腦膜轉移患者最有效的藥物。因此，成為伴隨EGFR突變腦膜轉移患者的首選治療手段。
小A繼續追問，
“所以，當時的治療決策，是在不能排除腦膜轉移的情況下，所選擇的最穩妥的一種手段？即雖然無法坐實腦膜轉移診斷，但又無法排除其可能性。此時，應該選擇一種可以囊括所有可能性的最有力的治療手段，第三代靶向治療首當其衝。”
鄭醫生點頭道，“臨床工作是具體而瑣碎的，有規範卻又不能完全遵照規範。有規範，即是目前隨處可見的各種循證醫學證據，和大量隨機對照研究的高級別臨床證據所建立的臨床指南，因此許多病人有了可以指導疾病診療的方向；不能完全遵照規範，即是臨床研究並不等同於真實世界，因為大部分臨床試驗是為藥物上市服務的，其針對的是標準化病人，而在具體實踐中，我們面對的是千差萬別的具體個體，此時，我們制定任何方案，都要結合患者的具體情況及個體要求。畢竟，試圖以一本薄薄的百來頁的指南，來概括世間千差萬別的治療情況，是不可能實現的。”
4、"如何診斷腦膜轉移？"
小A很疑惑，“腦膜轉移到底是什麼呢？好像沒怎麼聽說過哦”
神經外科胡醫生飄然而入，“這個問題我來解釋一下吧”
腦膜轉移發病隱匿，往往不易察覺。它的診斷需要基於具體的相關症狀，包括頭疼或背痛、噁心嘔吐、顱神經麻痺、運動功能障礙、精神異常等。特別是與顱內高壓、腦神經損傷有關的症狀一起出現的時候，需提高警惕。另外，比平日更為嚴重的乏力感也是一種比較常見但容易忽略的表現。
在這個病人身上，儘管具有腦部轉移瘤，但瘤體較小，其臨床表現與顱內病灶不符，正因如此，我們多留了個心眼。
在診斷腦膜轉移時，除了典型的臨床表現之外，影像學檢查及腦脊液檢測也很關鍵。
在影像學檢測方面，首選顱腦MRI檢測。
典型的腦膜轉移如下圖所示，腦表面彎曲細線條狀強化，可深入腦溝裂和基底部腦池。
診斷肺癌腦膜轉移的金標準是腦脊液細胞學檢查陽性，但由於這種檢查方式靈敏度較低，陽性率較低，因此建議收集至少10mL腦脊液進行兩次分析。細胞學陽性也並非診斷腦膜轉移必備條件。
5、"腦室腹腔分流術是個啥？"
似乎突然想起一個問題，小A很興奮，“對了對了，胡醫生，你們後面做的是什麼手術呀？有什麼用呀？”
胡醫生道，“腦室腹腔分流術”
肺癌腦膜轉移的患者多表現出顱高壓症狀，即頭痛、頭暈、噁心、嘔吐、視物模糊、精神異常等。可以通過行腰椎穿刺術，明確顱高壓，而這種顱高壓症狀往往是導致患者無法配合治療的主要原因，也給醫生診治帶來極大的不便。
因此，如有一種療法能夠有效穩定顱內壓，將有助於提高患者進一步的生活質量，併為進一步的治療提供更大的空間。腦室腹腔分流術就是這麼一種手術，就是將顱內的腦脊液通過皮下通道引流至腹腔，從而有效緩解顱內壓力，改善患者症狀。
胡醫生繼續回憶道，
當時這個病人剛入住我科時就表現為明顯頭痛頭暈，間中還有噁心感。咋一看，病人一般情況非常不好，飲食難進，更別說抗腫瘤治療了，家屬也很焦慮，坐立不安。
病友的顱腦MRI，提示顱內已有多發腦實質轉移，同時腦膜增強明顯，不排除腦膜轉移可能。做了腰穿證實顱內壓增高，有明確的腦室腹腔分流術的指徵。所以，當我們做完手術後，病人顱內壓得到明顯緩解後，其頭痛、頭暈、噁心症狀完全消失了，病人也開始積極配合抗腫瘤治療了，家屬也漏出了久違的微笑。
小A點頭道，“以管道分流達到控制顱內壓的目的，提高生活質量；以第三代靶向治療在治療全身疾病的同時，重點關照顱內病灶。聽起來不錯呢”
鄭醫生若有所思道，
其實，臨床上有許多診斷並非是100%確定的。對於那些有疑惑的病例，多學科討論是十分有必要的。在和病友充分溝通的基礎上，綜合考慮多學科的治療手段，並最終敲定下來一個，能夠儘量兼顧所有問題的治療方案，就是對病人負責。
儘管很殘酷，但現實情況就是，
當腫瘤發展已經超過想像，醫生所能做的，也只是盡最大努力，做最壞打算
