LION 医学界内分泌频道 3月4日
第7版新冠肺炎诊疗方案最新公布！此次版本较第6版大幅度修订！
一、新增2大条目内容
1、新增病理改变
根据目前有限的尸检和穿刺组织病理观察结果总结如下。
（一）肺脏
肺脏呈不同程度的实变。
肺泡腔内见浆液、纤维蛋白性渗出物及透明膜形成；渗出细胞主要为单核和巨噬细胞，易见多核巨细胞。II型肺泡上皮细胞显著增生，部分细胞脱落。II型肺泡上皮细胞和巨噬细胞内可见包涵体。肺泡隔血管充血、水肿，可见单核和淋巴细胞浸润及血管内透明血栓形成。肺组织灶性出血、坏死，可出现出血性梗死。部分肺泡腔渗出物机化和肺间质纤维化。
肺内支气管黏膜部分上皮脱落，腔内可见黏液及黏液栓形成。少数肺泡过度充气、肺泡隔断裂或囊腔形成。
电镜下支气管黏膜上皮和II型肺泡上皮细胞胞质内可见冠状病毒颗粒。免疫组化染色显示部分肺泡上皮和巨噬细胞呈新型冠状病毒抗原阳性，RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性。
（二） 脾脏、肺门淋巴结和骨髓
脾脏明显缩小。淋巴细胞数量明显减少，灶性出血和坏死， 脾脏内巨噬细胞增生并可见吞噬现象；淋巴结淋巴细胞数量较少，可见坏死。免疫组化染色显示脾脏和淋巴结内CD4+T和CD8+T细胞均减少。骨髓三系细胞数量减少。
（三） 心脏和血管
心肌细胞可见变性、坏死，间质内可见少数单核细胞、淋巴细胞和（或）中性粒细胞浸润。部分血管内皮脱落、内膜炎症及血栓形成。
（四） 肝脏和胆囊
体积增大，暗红色。肝细胞变性、灶性坏死伴中性粒细胞浸润；肝血窦充血，汇管区见淋巴细胞和单核细胞细胞浸润， 微血栓形成。胆囊高度充盈。
（五） 肾脏
肾小球球囊腔内见蛋白性渗出物，肾小管上皮变性、脱落， 可见透明管型。间质充血，可见微血栓和灶性纤维化。
（六） 其他器官
脑组织充血、水肿，部分神经元变性。肾上腺见灶性坏死。食管、胃和肠管黏膜上皮不同程度变性、坏死、脱落。
2、新增重型、危重型临床预警指标
（一）成人
1. 外周血淋巴细胞进行性下降；
2. 外周血炎症因子如IL-6、C反应蛋白进行性上升；
3. 乳酸进行性升高；
4. 肺内病变在短期内迅速进展。
（二）儿童
1. 呼吸频率增快；
2. 精神反应差、嗜睡；
3. 乳酸进行性升高；
4. 影像学显示双侧或多肺叶浸润、胸腔积液或短期内病变快速进展；
5. 3月龄以下的婴儿或有基础疾病（先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、异常血红蛋白、重度营养不良等）， 有免疫缺陷或低下（长期使用免疫抑制剂）。
二、重型、危重型病例治疗手段大修订
1.新增“肾功能衰竭和肾替代治疗”
危重症患者的肾功能损伤应积极寻找导致肾功能损伤的原因，如低灌注和药物等因素。对于肾功能衰竭患者的治疗应注重体液平衡、酸碱平衡和电解质平衡，在营养支持治疗方面应注意氮平衡、热量和微量元素等补充。
重症患者可选择连续性肾替代治疗（continuous renal replacement therapy, CRRT）。其指征包括：①高钾血症；② 酸中毒；③肺水肿或水负荷过重；④多器官功能不全时的液体管理。
2、新增“血液净化治疗”
血液净化系统包括血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等，能清除炎症因子，阻断“细胞因子风暴”, 从而减轻炎症反应对机体的损伤，可用于重型、危重型患者细胞因子风暴早中期的救治。
3、新增“免疫治疗”
对于双肺广泛病变者及重型患者，且实验室检测IL-6水平升高者，可试用托珠单抗治疗。首次剂量 4-8 mg/kg，推荐剂量为400 mg、0. 9%生理盐水稀释至100 ml，输注时间大于1小时；首次用药疗效不佳者，可在12小时后追加应用一次（剂量同前），累计给药次数最多为2次，单次最大剂量不超过800 mg。注意过敏反应，有结核等活动性感染者禁用。
4、新增“挽救治疗-体外膜肺氧合(ECMO)”相关指征
①在FiO2>90%时，氧合指数小于80 mmHg，持续3-4小时以上；
②气道平台压≥35 cmH2O。单纯呼吸衰竭患者，首选VV-ECMO模式；若需要循环支持，则选用VA-ECMO模式。在基础疾病得以控制，心肺功能有恢复迹象时，可开始撤机试验。
三、“血清特异性抗体阳性”纳入确诊病例符合条件
满足疑似病例诊断标准同时若“血清新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG抗体阳性；血清新型冠状病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高”可确诊新型冠状病毒感染患者。
此外，新增“疑似病例连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性（釆样时间至少间隔24小时）且发病7天后新型冠状病毒特异性抗体IgM 和IgG仍为阴性可排除疑似病例诊断”。
四、新增儿童、孕妇等特殊人群相关内容
1、临床表现
部分儿童及新生儿病例症状可不典型，表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为精神弱、呼吸急促。
患有新型冠状病毒肺炎的孕产妇临床过程与同龄患者相近。
2、新增“重型分型”儿童符合条件
1.出现气促（＜2 月龄，RR ≥ 60 次/分；2~12 月龄，RR ≥ 50 次/分；1~5岁，RR ≥ 40 次/分；＞5岁，RR ≥ 30 次/分），除外发热和哭闹的影响；
2. 静息状态下，指氧饱和度≤92%；
3. 辅助呼吸（呻吟、鼻翼扇动、三凹征），发紺，间歇性呼吸暂停；
4. 出现嗜睡、惊厥；
5. 拒食或喂养困难，有脱水征。
3.新增重型、危重型儿童/孕妇病例治疗建议
儿童重型、危重型病例可酌情考虑给予静脉滴注丙种球蛋白。
患有重型或危重型新型冠状病毒肺炎的孕妇应积极终止妊娠，剖腹产为首选。
本文根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》整理
