本专题作者
结直肠癌同时性肝转移：
同期切除vs分期切除？
同期切除 vs 分期切除？
同期切除的优势有：一次切除原发灶及肝转移灶，减少患者的心理负担，减轻患者的经济压力，同时可以缩短住院时间。但是并不是所有的结直肠癌同时性肝转移患者都适合行同期切除。2015年发表的一篇国际多学科共识推荐以下患者不进行同期切除：（1）中低位直肠癌；（2）原发灶位于结肠及上段直肠者，需要行复杂手术方可切除肿瘤，或高危患者；（3）需行大范围肝切除（≥3个肝段）。下面我们对既往文献进行一个简短回顾。
Dello SA等的研究表明Pringle法阻断第一肝门会造成肠道淤血，细菌移位及内毒素血症，并容易引起吻合口漏。
一项包括22篇研究的荟萃分析发现：对跨越13年的共4494例结直肠癌同时性肝转移患者行同期切除及分期切除，两组患者的手术并发症及死亡率相当，但是纳入的研究均为单中心、回顾性研究，因此可能存在选择偏倚。
图1（自左至右手术比例逐渐降低：低危肠切除+小范围肝切除；低危肠切除+大范围肝切除；高危肠切除+小范围肝切除；高危肠切除+大范围肝切除。）
统计分析发现对于小范围肝切除者，同期切除（无论联合高危或低危原发灶切除）与单纯肝切除+单纯原发灶切除比较能显著降低围手术期死亡率（表1）。而对于大范围肝切除，同期切除与单纯肝切除+单纯原发灶切除比较围手术期严重并发症及死亡率无统计学差异，但是这组患者病例数较少，尤其是大范围肝切除+高危结直肠切除组只有20例患者，因此对该大范围肝切除组的结论应谨慎对待。
表1
分期切除：肝脏优先切除 vs 原发灶优先切除
随后MD Anderson 的学者Brouquet A等报道了142例同时性结直肠癌肝转移患者的手术资料，其中经典方法72例，同期切除43例，肝脏优先27例。临床病理资料对比提示肝脏优先组的肝转移灶数目、最大肝转移灶直径、原发灶位于直肠及大范围肝切除比例均明显高于其他两组（表2）。
表2
MD Anderson 的研究最后发现，三种切除顺序围手术期死亡率及并发症发生率无统计学差异，远期生存相似，作者认为肝脏优先可以获得与经典方法及同期切除相似的疗效，尤其是肝转移灶负荷重者。随后有很多学者对肝脏优先切除与原发灶优先切除进行了对比研究，但是所有的研究都不是RCT研究。2015年发表的一篇网络荟萃分析共纳入18篇非RCT研究、3605例患者，对比了肝脏优先、原发灶优先及同期切除3组患者的资料，发现3组患者的近远期疗效无统计学差异。
近来有学者提出对于局部进展期中低位直肠癌同时性肝转移患者，可以考虑先性同步放化疗，在原发灶等待手术期间行肝转移灶切除。来自挪威的学者Labori K.J报道45例患者，发现共40例完成了直肠原发灶及肝转移灶切除。末次放疗到肝切除及直肠癌切除的中位等待时间分别为21天及60天。总体6.7%患者肝切除后及19%直肠癌术后发生了Clavien-Dindo Ⅲ级以上的并发症，中位生存期是49.7个月，中位RFS为13个月。作者认为这种改良的肝脏优先原则安全可行。
本期总结
目前对于结直肠癌同时性肝转移的最佳手术顺序和方案并无前瞻性RCT研究来进行证实。目前的回顾性研究都存在选择偏倚，虽然结论大都认为同期切除与分期切除，肝脏优先与原发灶优先的近远期疗效并无统计学差别，但是结论需要谨慎对待。总体来说，同期切除及肝脏优先的比例越来越高。