整理：肿瘤资讯
2018年9月2日，首届正大天晴国际肿瘤峰会在上海成功召开。本次峰会分为肺癌和肉瘤两大会场，由吴一龙教授和廖美琳教授担任大会主席。本次峰会集聚了国内外肿瘤学科专家，关注肿瘤治疗领域的热点话题，共同推动学术发展。肺癌分会场上通过主题研究和专家对话的形式深入探讨了安罗替尼的临床应用原则以及无明确治疗靶点的非小细胞肺癌患者的治疗策略。
李凯教授、韩宝惠教授、石远凯教授（从左到右）
肺癌分会场开场，石远凯教授、韩宝惠教授和李凯教授启动了盐酸安罗替尼治疗晚期非小细胞肺癌临床应用专家共识（2018版）发布仪式并发表感言，三位教授表示：安罗替尼上市的3个月内已救治了上万例病人，相信未来将会在更多患者更多癌种中应用，造福患者。本次专家共识的发布将为安罗替尼的临床应用和不良反应处理提供指导。随着新的研究成果不断问世，这一共识将会不断发展。希望通过大家的努力，能将肺癌变成慢性病，让病人能够带瘤生存。随后，石远凯教授对共识进行精彩的现场解读。
盐酸安罗替尼治疗晚期非小细胞肺癌临床应用专家共识
石远凯教授
对于驱动基因阳性的晚期NSCLC，目前标准治疗仅涵盖一线到三线，后线治疗缺乏标准方案；而对于驱动基因阴性的晚期NSCLC患者，三线及以上治疗缺乏标准治疗。基于ALTER 0303研究，2018年5月8号盐酸安罗替尼获NMPA批准单药适用于既往至少接受过2种系统化疗后复发或进展的局部晚期或转移性NSCLC患者。对于存在EGFR突变或ALK阳性的患者，在开始盐酸安罗替尼治疗前应接受相应的标准靶向药物治疗后进展或不可耐受、且至少接受过2种系统化疗后复发或进展。盐酸安罗替尼是一种小分子多靶点酪氨酸激酶抑制剂，同时抑制血管新生与肿瘤生长，其主要作用靶点为 VEGFR、PDGFR、FGFR、c-Kit。盐酸安罗替尼的上市填补了大多数中国晚期NSCLC患者三线治疗的空白。伴随着盐酸安罗替尼的上市，专家组制定了相应临床应用共识以指导临床合理应用盐酸安罗替尼以及管理药物相关的不良事件（AE）。石教授主要从以下两方面进行解读。
临床应用共识：包括4个部分：第一，二线及以上治疗后复发或进展的晚期患者能够从盐酸安罗替尼治疗中获益；第二，EGFR突变阳性和野生型的患者，均能从盐酸安罗替尼治疗中获益；第三，肺腺癌及肺鳞癌患者均可从盐酸安罗替尼的治疗中获益；第四，≥70岁的患者多线治疗失败后可尝试盐酸安罗替尼治疗。
在用药过程中剂量调整的一般原则和方法为：出现0-2级AE的患者，无需进行剂量调整；出现3-4级AE的患者建议暂停用药，待AE恢复至<2级后，下调1个剂量后继续给药（4级AE时可根据医生判断考虑永久停药）。
需要指出的是，由于临床研究严格的入排标准和医学干预，相关结果并不能完全反映盐酸安罗替尼在真实世界中治疗晚期NSCLC患者的情况；有关盐酸安罗替尼治疗的优势人群、剂量调整办法、不良反应类型和程度以及相应的防治措施等，将在临床实践和后续的临床研究中进一步地探索并积累更多的经验，以便进一步保证患者的疗效和安全性。
束永前教授、马智勇教授、张贺龙教授（从左到右）
束永前教授、马智勇教授、张贺龙教授对安罗替尼上市发表寄语：首先祝贺安罗替尼成功上市。我们知道药物研发是非常艰难的、周期长、需要投入大量的人力和物力。因此，安罗替尼作为我国自主研发的药物，能够获批上市，是非常值得庆贺的事情。作为多靶点药物，安罗替尼的范围相对较广，对其他瘤种也可能有效。希望安罗替尼借鉴其他药物的研究经验，继续在其他瘤种中探索潜在的应用作用，使得药尽其用。
Robert Pirker教授
在这一环节中，首先维也纳医科大学的Robert Pirker教授带来主题演讲，吴一龙教授、王绿化教授、冯继锋教授、刘云鹏教授就此话题展开高端对话。
Robert Pirker教授认为，对于无明确治疗靶点的NSCLC，一线化疗已经到达治疗瓶颈，免疫治疗已成为一线治疗的主力军，包括免疫单药治疗和联合治疗。如何结合现有的研究进展，个体化的指导晚期NSCLC的一线治疗呢？Robert教授分享了个人观点。
吴一龙教授
吴一龙教授指出，无明确治疗靶点的NSCLC，我个人认为是一个相对的过程，今天没有靶点不意味着明天没有。如过去非常头痛的鳞癌，目前也观察到潜在的治疗靶点，如FGFR等。因此，无明确治疗靶点是一个相对的概念。对于这类患者，过去的治疗是化疗，我们也尝试了个体化化疗，但各项研究都以失败告终，目前对于化疗预测基因的研究，全球都不再进行。虽然化疗存在很多问题，但不意味着我们不再使用化疗。综合现有的研究进展，现在的倾向是免疫联合化疗或免疫单药治疗。小分子的抗血管治疗正逐步从后线走向前线，但仍需要很多临床研究的探索。目前，大分子的抗血管生成药物已经在前线治疗中取得成功，期待小分子药物也能够取得成功。关注免疫治疗，目前最热门的话题是预测标志物，从最新的相关研究中可以发现一个鲜明的特点，即不仅仅关注于单纯的PD-L1表达或TMB，而是同时检测多个biomarker。抗血管生成和免疫治疗这类可能有靶点，但目前又缺乏明确单一预测标志物的药物，未来疗效标志物的发展方向是探寻一个综合的指标，而不是一个单独的指标。近期发布在Nature Medicine杂志的研究显示，综合应用多个指标来预测免疫治疗疗效，可以观察到治疗效果的显著提高。
王绿化教授
王绿化教授展望了抗血管生成治疗联合放疗的前景。抗血管生成治疗属于相对广谱的治疗药物。目前对于局部晚期NSCLC，同步放化疗仍然是目前的标准治疗模式。PACIFIC研究让我们看到了同步放化疗后免疫治疗进行维持的前景。既往，在局部晚期NSCLC中也开展了一些联合抗血管生成治疗的探索性研究，如联合恩度，并观察到初步的疗效。口服抗血管生成TKI类药物，有其自身的优势，今后可以考虑联合同步放化疗开展相关研究。此外，放疗有抑制出血的作用，可能会降低抗血管生成治疗后出血的风险。
冯继锋教授
冯继锋教授就抗血管生成和免疫治疗的跨线治疗展开介绍。随着靶向药物、抗血管生成治疗和免疫治疗的问世，如何合理应用这些药物，是我们新的研究热点。从现有的临床试验结果来看，已经开展了多项免疫联合治疗的探索。总体而言，免疫治疗在无靶点腺癌和鳞癌患者中的作用更大，如何发挥最大作用，可以考虑联合化疗。抗血管生成治疗的作用靶点和疗效预测标志物仍需要进一步探索。新一代的抗血管生成治疗，如安罗替尼等，作用靶点越来越明确，副作用更低，为跨线治疗提供理论基础。
刘云鹏
刘云鹏教授展望了抗血管生成治疗的前景。过去，晚期肺癌的治疗方案主要是化疗，没有根据肿瘤特性进行治疗；而EGFR TKI突变的发现和靶向治疗的应用，使得晚期肺癌治疗进入靶向时代。抗血管生成治疗介于靶向治疗和免疫治疗两者之间，这些药物是针对肿瘤的功能，而非一个明确的靶点，如免疫治疗是针对免疫功能抑制的群体。目前，对于没有明确靶点的病人的治疗是以化疗为基础的治疗，如联合抗血管生成或免疫治疗。安罗替尼在最初进行临床研究中只评估了单药的疗效，未来应该开展一些联合治疗。从历史演变来看，联合治疗是趋势，如化疗时代，我们尝试含铂双药的联合；抗血管生成治疗的出现，为我们引入不同药物的多个排列组合。未来，在相当长的时间，无明确靶点的NSCLC仍然占大多数，化疗联合抗血管或免疫治疗将有广泛的前景。
蔡修宇教授
蔡修宇教授主持本次高峰对话并总结道，对于无明确治疗靶点的NSCLC是我们人类认知探究肿瘤中的一个过程，这类患者未来可能会出现真的靶点。
无明确治疗靶点的NSCLC治疗现状及探索
王子平教授
在这一环节中，首先由王子平教授带来主题演讲，王启鸣教授、黄媚娟教授、赵明芳教授、黄鼎智教授、刘喆教授就此话题展开精英对话。
王子平教授指出，无明确治疗靶点的NSCLC，包括未经过分子检测、经过检测仍靶点仍不明确以及经检测确认为驱动基因野生型的患者。对于这类患者，目前尚无公认的治疗方案，多参考驱动基因野生型患者治疗方案进行处置。值得期待的是，目前对于这类患者，开展了多项探索，主要包括两种模式。第一，采用其他作用机制的药物，忽略EGFR等驱动基因的状态。如应用免疫检查点抑制剂、抗血管靶向药物或新作用靶点的药物。第二，传统化疗为基础的新探索，如优化现有化疗方案或化疗联合其他药物（血管靶向药物、免疫检查点抑制剂、三联治疗方案）。
刘喆教授
刘喆教授指出，近年来，基因检测的比例已经得到大幅度提示，达到70%。除了要关注基因检测比例外，还应该注重检测的质量，检测平台的选择至关重要。对于晚期NSCLC患者标本通常很少，不足以进行重复检测。期望国家从政策层面加以扶持，如可以建立检测中心帮助边缘地区检测。
赵明芳教授
赵明芳教授谈到，对于初治患者，选择基因检测的方式时会主要考虑到费用问题。目前很多地区单基因检测大多已经纳入医保；经济条件允许的患者可以考虑进行大panel检测，以更好的了解肿瘤的全貌。此外，在肿瘤治疗过程中，实时基因检测可以反映肿瘤在治疗过程中的变化，从而指导治疗决策。
王启鸣教授
王启鸣教授就驱动基因未明患者的个体化选择分享个人观点。虽然，相比于单纯化疗，化疗联合抗血管生成或免疫治疗能显著提高治疗疗效，但仍需要注意到并不是每个患者都能从联合治疗中获益。需要细分人群筛选合适的患者接受联合治疗，目前PD-L1表达和TMB还不是非常好的标志物。对于某些患者而言，化疗联合抗血管生成仍然是值得考虑的选择，虽然IMPower150研究提出了三种药物联合的超豪华方案。今后，我们需要关注生物标志物的筛选，综合患者的基础状态、经济条件进行合理的方案选择。
黄鼎智教授
黄鼎智教授就免疫联合化疗的问题发表个人看法。紫杉醇类化疗时，患者需要接受预防性的激素治疗。目前对于激素使用影响免疫治疗的疗效，尚缺乏前瞻性的数据证实。基于现有的研究，在临床中应该尽可能减少激素等影响免疫治疗疗效的药物使用。未来，关于免疫和化疗的探索不仅要关注化疗方案，还有关注化疗的剂量，使用时机，如同步还是序贯。
黄媚娟教授
黄媚娟教授分享了PD-L1表达1-49%患者的临床抉择考量。KEYNOTE-042亚组分析显示，PD-L1表达为1-49%的这部分患者，化疗组与帕博利珠单抗组无显著差异。这可能是因为随访时间不够，也说明PD-L1表达水平是影响治疗疗效的因素，但不能完全覆盖疗效预测。对于这部分患者，结合KEYNOTE189研究，化疗联合免疫可能是更好的选择。
会上，各位专家还就安罗替尼的真实世界使用分享经验。最后，蔡修宇教授总结道，真实世界的数据也异常重要，期望可以借助科学的方法收集总结这些数据，最终改写指南。
总结
吴一龙教授
最后，吴一龙教授从以下4个方面对本次大会进行总结：第一，吴教授肯定了在一个新药上市时推出药物临床应用共识的重要性，希望临床医生能够遵循共识进行治疗。第二，抗癌药物的临床合理使用已经引起了卫计委的的重视，并即将出台合理用药的指导原则。因此，在临床实践中，临床医生应该遵循药物适应症治疗。第三，吴教授强调安罗替尼已经成为标准治疗（失败）后的晚期NSCLC患者的标准治疗。但安罗替尼也存在尚未回答的问题，如药物能否进一步前移，需要探索联合用药；免疫治疗与抗血管生成治疗的关系，需要研究数据的支撑；安罗替尼的用药时机，何时介入？第四，临床试验解读时，不用过分放大亚组分析的结果，尤其是亚组样本量较小时。
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