導 讀
心力衰竭是各種心臟疾病的嚴重和終末階段，病死率高於同年齡其他心血管疾病。
隨著我國老齡化趨勢的發展，慢性心力衰竭患者增加，由此帶來沉重的疾病負擔。而開展心力衰竭的分級診療，加強基層醫療機構全科醫生的診治水平是破解這一難題的重要途徑。
但是，基層全科醫生對心力衰竭的診治現狀不容樂觀，指南依從性差，患者合併症多，藥物應用亟需規範。
一、認識心力衰竭，積極發現心力衰竭
2016年更新的歐洲心臟病學學會（ESC）指南將心力衰竭定義為“靜息或勞累後有典型症狀（如呼吸困難、關節腫脹、疲勞），可伴有典型體徵（如頸靜脈壓升高、肺部溼囉音、外周水腫）的結構和/或心功能異常引起的心輸出量減少和/或心內壓升高”的臨床綜合徵。
並對心力衰竭的分類進行了調整，根據射血分數將心力衰竭調整為3類：射血分數減低的心力衰竭（左心室射血分數<40%），射血分數中間範圍的心力衰竭（左心室射血分數為40%~49%）和射血分數保留的心力衰竭（左心室射血分數≥50%）。
由於早期心力衰竭症狀的非特異性，早期心力衰竭診斷很困難。對於此種症狀不典型以及無症狀的心室功能障礙患者，特別是包括慢性阻塞性肺疾病或2型糖尿病患者，尤其是老年高危患者，積極地進一步篩查有利於心力衰竭的診斷。
二、基層醫療全科醫師的診斷指導
無論是射血分數減低的心力衰竭還是射血分數保留的心力衰竭，診斷的重點在於鑑別心臟泵功能不足。
病史採集：需要注意的症狀和體徵
心力衰竭患者常見的重症狀包括呼吸困難、端坐呼吸、陣發性夜間呼吸困難、運動耐量降低、疲勞、運動恢復時間增加、水腫。常見的體徵如肺部溼囉音、踝關節水腫、頸靜脈壓升高同樣與液體瀦留相關。
舒張期奔馬律有利於幫助判斷心力衰竭的診斷。其他的體徵還包括心臟擴大、心尖搏動向外側移動以及心動過速。此外，心臟雜音既可能是導致心力衰竭的原因，也可能是心力衰竭進展後的結果，是心力衰竭患者查體時應該重視的體徵。值得注意的是，早期心力衰竭患者的症狀有可能是一過性的，並非一直存在。
此外，患者的病史還應當留意有無其他心臟病的因素，尤其是陳舊性心肌梗死、2型糖尿病以及高血壓病史。
肺部哮鳴音是一個值得注意的不典型體徵。約35%的老年急性心力衰竭患者的最初表現為喘息發作。因此，哮鳴音並不只是意味著肺部疾病，也應考慮有心臟起源的可能。
輔助檢查：血漿利鈉肽和影像學
基於臨床的症狀和體徵考慮心力衰竭可能時，應當對患者進行血漿利鈉肽的測定和超聲心動圖檢查（見圖1）。
此外，年齡>75歲、心房顫動、腎功能不全、左室肥厚、慢性阻塞性肺疾病也可導致NT-proBNP升高。
總之，仔細詢問病史、症狀，認真完成體徵檢查在基層醫療中篩選心力衰竭患者非常重要。進一步的檢查中，血漿利鈉肽的檢測最有價值。
高風險患者（如2型糖尿病，慢性阻塞性肺疾病）可能受益於早期篩查發現病情。如果這些患者出現呼吸急促，測定血漿利鈉肽是一個簡單而又實用的方法來判斷心力衰竭的可能。
三、轉診患者的時機
轉診患者的決定取決於全科醫生的個人專業知識和醫療系統的組織。大部分指南建議實行由心血管專科醫生評估以明確心力衰竭診斷。一旦確診為心力衰竭後，可由心血管專科醫生或全科醫生指導相關藥物治療。對於藥物治療後心力衰竭症狀頑固，射血分數≤35%且QRS間期≥130 ms的患者，可行左室再同步化治療。
四、預防
高血壓是導致心力衰竭最重要的危險因素。降壓藥物的使用與預防心力衰竭的效益關係最密切，包括使用利尿劑、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻滯劑（ARB）。
因此，在基層醫療患者中選擇適當的降壓藥物，及時調整降壓藥物用量，控制血壓達標，對預防心力衰竭發展有著重要的作用。
針對其他心血管危險因素如高脂血症和2型糖尿病的優化治療，也是預防心力衰竭的重要部分。心肌梗死患者及時治療，減少心肌損失，也有助於預防患者遠期發展至左室功能不全。
五、心力衰竭管理和藥物治療
心力衰竭的一般管理
心力衰竭患者瞭解自身的病情，並能積極參與管理決策的制定，對於患者有著至關重要的影響。鼓勵患者自我管理也很重要。
通過干預生活方式，可以改善患者的生活質量，防止病情惡化。應當教育患者鹽的作用，並教育患者避免過度食用，保證適當水化和健康飲食，定期鍛鍊以增加功能儲備。
對於較重的心力衰竭患者，應當教育患者進行諸如每日體質量和液體限制等干預措施，並應在嚴密監督下進行。
關於利尿劑的一些建議
目前尚沒有研究證實利尿劑能夠改善心力衰竭患者的遠期預後，但是，利尿劑可以有效緩解症狀，特別是急性心力衰竭患者。
對於水負荷過量的患者，利尿劑是唯一能夠充分去除液體瀦留的藥物。管理心力衰竭患者需要特別細心地觀察病情，及時調整醫囑，尤其是在使用利尿劑的劑量選擇上。需要仔細區分腎前性腎功能不全與腎後性腎功能不全的差別。
前者是由於容量不足導致腎臟灌注不足引起的腎功能損害，而後者則是由於液體負荷過大、靜脈壓力增高引起的腎功能損害。兩者均會導致腎功能的惡化。實際中，液體瀦留的患者應該增加利尿劑用量，而液體不足的患者則應該減量利尿劑。
此外，監測尿素和腎小球濾過率水平也能夠幫助判斷是否需要調整利尿劑使用。
急性心力衰竭
（2）當血氧飽和度<95%時，給予持續的2 L/min濃度的吸氧，這對於緊急情況至關重要，並在血氧飽和度≥95%時可停止吸氧。
（3）當出現嚴重的呼吸困難與煩躁時，給予嗎啡5 mg緩慢靜脈注射
（4）當收縮壓>110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）時，給予硝酸甘油舌下含服。
射血分數減低的慢性心力衰竭
對於心功能分級為紐約心臟病學會（NYHA）Ⅱ~Ⅳ級的患者，使用利尿劑以及上述3種藥物後仍有症狀的患者，如果為竇性心律，左心室射血分數<35%，心率>70次/min，使用伊伐佈雷定也可使患者獲益。
射血分數保留的慢性心力衰竭
但是推薦在射血分數減低的心力衰竭患者中使用的藥物，均沒有確實的證據表明在射血分數保留的心力衰竭患者中能夠獲益。TOPCAT試驗中表明，相比於安慰劑，醛固酮受體拮抗劑能夠減少射血分數保留心力衰竭患者住院次數，但是並不能降低主要終點事件的發生率。
研究表明，血管緊張素受體/腦啡肽酶抑制劑（ARNI）（沙庫巴曲-纈沙坦）在降低慢性射血分數、減低心力衰竭患者死亡率和因心力衰竭住院的風險方面優於依那普利。
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