社保與商保都如何報銷?看了這3張圖你就懂了!

社保與商保都如何報銷?看了這3張圖你就懂了!

一、社保與商保的聯繫與區別

1.社保是什麼

社保,是國家的一項福利,目的是為企事業職工提供基礎保障。包括,養老、醫療、工傷、失業和生育5項。

2.社保的特點

強制性 、覆蓋面廣 、只能提供最基本的保障。

3.社會養老保險的現狀

目前,不同人群退休金存在明顯差異,一般來講機關>事業單位>企業,公務員群體的養老金標準明顯高於其他社會勞動者。

社保與商保都如何報銷?看了這3張圖你就懂了!

政府機關及事業單位退休人員,如果工作達到一定的年限,退休前和退休後差異不大。但是對於企業員工來講,養老就是一個比較大的問題。

以60歲男性為例,退休前月工資為3325元,若累計繳納社保時間為15年,退休後僅能拿到758元,遠遠不能滿足基本的生活需求。總體來說,企業職工退休後的養老金大約只能拿到退休前工資的38%。

社會養老保險可以保障基本的養老需求,卻不能保障高品質的養老生活。商業養老險的補充對絕大部分的企業職工來講,就尤為重要。

4.社保醫療保險的現狀

(1)醫保“保”而不“包”

目前社保醫療分為城鎮居民基本醫療保險和農村合作醫療保險,統稱為城鄉居民基本醫療保險,即醫保。

醫保報銷金額計算公式為:

報銷金額=(總額-丙類自費-乙類自付-起付線)X 報銷比例

注:1.丙類自費:是指醫療費用中的丙類藥品和丙類診療費用由參保患者全部自費。

2.乙類自付:是指醫療費用中乙類藥品和乙類診療費用由參保患者先行自付10%(使用進口醫用材料個人先自付20%)。

3.起付線:是指患者要自己要先承擔一部分後,醫保才按規定比例支付。起付標準以下的住院醫療費由患者個人負擔。

(2)醫保的“漏洞”

▶ 醫保沒有生命保障

生活中不幸的案例太多了,如火災、飛機失事、地震等,醫保對身故是沒有補償的,只是把個人賬戶的錢退給家人。一旦家庭經濟支柱倒下,老人的贍養費、子女的教育費以及房貸等如何解決。

▶ 醫保在意外保障方面明顯不足

如果事故發生在上下班途中或工作時,社保中的工傷保險可起到保障作用,但其他情況的意外,如旅遊、交通事故、責任事故社保不負責。

▶ 當發生大病和傷殘失能時,社保也無能為力

一旦發生重大疾病,很多化療藥物都不在醫保範圍之內。另外,營養費、看護費、工資損失等這些額外的支出醫保也是不能解決的。

僅可使用基本醫療保險《藥品目錄》中所列的藥品;

使用該目錄中“乙類目錄”,須自付10%的費用;

超出範圍外的,醫保不予支付。

▶ 起付標準及給付比例限制

門診,住院起付標準以下個人支付部分;

統籌基金支付需個人按比例自付部分;

門診,住院大額醫療互助支付需個人按比例自付部分。

二、銷售實務:從社保切入商保

1.V型圖講醫保

社保與商保都如何報銷?看了這3張圖你就懂了!

①王先生,社保住院報銷就好比這個圖(畫“V”字);

②這是住院的起付線,起付線以下需要我們自己負擔(畫起付線);

③起付線以上的部分也並不是都可以報的,因為社保還規定了一條封頂線,封頂線以上的部分,同樣要自己負擔(畫封頂線);

④起付線以上,封頂線以下部分是不是都可以報呢?也不是,因為社保一般都規定了10%的自付部分(畫自付部分);

⑤我們都知道,在社保報銷中有一部分自費的藥物、醫療設備、醫療服務項目,這部分也需要自己承擔(畫自費內容);

⑥您看我們所發生的醫療費用中,起付線以下、封頂線以上、自付部分和自費內容都需要自己掏腰包(圖顏色),我把它塗成彩色,那白色部分就是可報部分,您看,彩色部分遠遠大於白色部分;

通過這個圖您也可看到,我們龐大的醫療費用僅靠社保是遠遠不夠的。而且隨著醫療費用增加,這個缺口會越來越大。這正像朱鎔基總理說的那樣“社保只是低水平的保,而不是包”。因此購買一部分商業保險作為補充是很有必要的。

2.醫保是基礎,商業保險才能“包”

社保與商保都如何報銷?看了這3張圖你就懂了!

①起付和自付部分,可通過商業保險的門診報銷、住院津貼類險種進行二次報銷,減少支出。


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