摘 要
一、术前黄疸对手术适应证的影响
胆囊癌患者术前黄疸多由肿瘤侵犯肝外胆管造成，属于肿瘤的进展期，多伴随其他部位的肿瘤侵犯或转移。已有的研究结果显示：联合胆总管或肝总管切除患者，切缘镜下阳性率(R1切除率)约为40%。对术前已有黄疸的患者，即使行R0切除，术后中位无进展生存时间仅为6个月。
基于此，有研究者认为：术前黄疸是胆囊癌根治术的相对禁忌证。但Nishio等的研究结果显示：伴肝外胆管侵犯的胆囊癌患者，如无远处转移可行R0切除术，根治性手术可显著改善患者预后，5年生存率为36%，中位生存时间达3.8年。
因此，笔者认为：不应笼统将术前黄疸视为胆囊癌根治术的禁忌证，选择有手术适应证的患者，行准确的术前评估，可为患者带来生存获益。
二、进展期胆囊癌肿瘤部位对手术方式的影响
早期胆囊癌的手术切除范围已达成统一意见。但进展期胆囊癌手术切除范围和手术方式的选择仍存在较大争议。传统指南、共识对于进展期胆囊癌的手术原则多以肿瘤TNM分期为指导。临床实践中，不同肿瘤部位的进展期胆囊癌，其肿瘤侵犯的器官及组织结构存在差异。因此，手术范围也应根据肿瘤部位进行调整：
(3)胆囊癌位于胆囊管，其肿瘤容易侵犯胆囊管、肝总管、胆总管三管汇合处，因此易引起梗阻性黄疸及胆囊肿大，临床实践中应与胆总管中上段癌相鉴别，手术需联合切除胆总管。必要时应根据肿瘤下缘侵犯情况及淋巴结转移情况联合行胰十二指肠切除术。
(4)胆囊癌较大、占据全部胆囊，该情况临床亦不少见，肿瘤可能同时侵犯胆囊床及肝门部，常与所侵犯的周围器官或转移淋巴结一起形成巨大肿瘤。该类患者需联合施行扩大右半肝切除+胰十二指肠切除+门静脉切除术等手术方式才能根治肿瘤。
三、区域淋巴结清扫的意义及范围
区域淋巴结清扫范围一直是胆囊癌根治术的主要争议点之一。东西方学者对区域淋巴结的定义存在差异，最新第8版美国癌症联合会(AJCC)TNM分期中界定胆囊癌区域淋巴结范围包括：胆总管、肝动脉、门静脉以及胆囊管周围淋巴结，N分期的依据是阳性淋巴结数量而不是转移淋巴结的解剖学位置。
日本学者对胆囊癌的分期：将区域淋巴结定义为肝十二指肠韧带(第12组)、肝总动脉旁(第8组)及胰头后上淋巴结(第13a组)，N分期主要取决于阳性淋巴结的位置而非数量，当超出以上位置的淋巴结阳性时则视为远处转移(M1期)。根据上述报道的区域淋巴结界定的不同，其淋巴结清扫范围也存在差异，西方学者的手术范围相对保守，而以中国、日本、韩国为代表的东方学者淋巴结清扫范围则相对较大。
笔者认为：行第8、12、13a组淋巴结清扫是相对合理的淋巴结清扫范围，主要依据如下：
(1)从解剖学角度，第8组及13a组淋巴结是胆囊淋巴液回流的必经之路，也是淋巴结转移的常见部位，约占所有淋巴结转移患者的25%。
(3)第8版AJCC TNM分期中N分期取决于阳性淋巴结数目，为更精确地行N分期，术中需清扫≥6枚淋巴结。为了达到AJCC的淋巴结清扫目标，不能仅清扫肝十二指肠韧带淋巴结。
四、胆囊癌肝切除的范围
肝脏侵犯是胆囊癌主要进展方式之一，胆囊癌根治术切除部分肝组织的目的在于保证足够的阴性手术切缘。患者胆囊癌侵犯肝门部，需行联合半肝或扩大半肝切除术，从而达到R0切除的目的，但对于无肝门部侵犯的胆囊癌应行胆囊床楔形切除术还是联合肝ⅣB段和肝Ⅴ段规则性肝切除术，目前仍无明确共识。
胆囊癌细胞经过胆囊静脉(位于胆囊床)形成局限在胆囊周围的血行转移子灶，其预后较直接浸润肝组织差，但仍具有手术切除指征。与胆囊癌直接浸润肝组织比较，胆囊癌局限性肝转移肿瘤分布更不规则，传统的肝楔形切除术难以保证足够的阴性切缘。因此，胆囊癌患者肝实质被肿瘤侵犯，应行联合肝ⅣB段和肝Ⅴ段规则性肝切除术，更符合肿瘤根治性切除原则。
（未完待续【接下文】）
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