「病例」一例女性患者下肢水肿伴咳嗽，诊断是什么？

近日，Medscape发表了这样一则病例：64岁女性双下肢水肿，静息状态下呼吸急促伴干咳，身体活动受限，无胸痛症状。此例患者该如何诊断？下一步接受何种治疗？一起看下吧~

现病史

患者女性，64岁，因"静息状态下呼吸急促伴干咳，下肢水肿两日"而至急诊室，自述因气促行走不到一街区，爬楼不到一层，在家睡眠需两个枕头垫高。无发热、寒战、胸痛，尿量如常，患者补充是听闻其夫患转移性结肠癌受惊后出现上述症状。

既往史

既往患有2型糖尿病、高血压、高脂血症、肥胖症、慢性肾衰竭2期、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。

家族及个人史

父母均患有高血压及糖尿病，本人否认烟酒史及吸毒史。

体格检查

血压183/84 mmHg，心率77次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度90％，体温36.9°C，体重指数35.5 kg/m

实验室检查

血清肌酐水平为1.2 mg/dl，BNP 4237 pg/ml，TnI 0.42 ng/ml，脂肪酶及肝功能、肾上腺素及儿茶酚胺均在正常范围内，铁蛋白150 ng/ml，尿检可卡因阴性。

心电图示窦性心律，75次/分，与前期心电图比较，前侧壁导联出现T波倒置。

胸片显示双侧肺野弥漫性斑片状混浊，提示中度肺水肿、肋隔角钝化，进一步提示双侧胸腔积液（图1）。

图1

二维超声心动图示间隔、侧壁、前壁中远端节段运动减弱，左室射血分数30%~35%（图2~3）。

图2

图3

根据患者症状、心电图改变、TnI升高及二维超声心动图表现，紧急行左心造影检查。冠脉造影示左前降支堵塞40％，左回旋支堵塞30％，右冠状动脉堵塞30％~40％。左室收缩期造影见图4。

图4

问题1

该患者最可能的诊断是什么？

A.继发于高血压急症的慢性心衰急性发作

B.继发于心肌梗死的慢性心衰急性发作

C.继发于应激性心肌病的慢性心衰急性发作

D.世界卫生组织肺动脉高压第I类

答案：C

解析

二维超声心动图示左室射血分数30%~35%，中远端间隔、侧壁、前壁及心尖运动明显减弱，基底节段室壁运动保留，这一点与应激性心肌病相符。左室流出道未见梗阻，冠状动脉未见血栓。左室造影见收缩期心尖充盈。

对该患者采用利尿及支持治疗，2日后胃肠症状消失，5日后气促改善，症状缓解后出院，1个月后心脏门诊复查，心电图显示左室射血分数为55％，未观察到室壁运动异常及舒张功能障碍。

问题2

A.多巴酚丁胺

B.米多君

C.米力农

D.呋塞米

E.地高辛

答案：D

解析

该患者表现为慢性心力衰竭急性发作，治疗应首先降低前负荷，减轻肺循环淤血，因患者血压升高，尽管存在慢性肾衰，但基线时尿肌酐水平使得利尿剂成为最好的选择。

多巴酚丁胺和米力农可以增强心肌收缩力，可用于心源性休克或晚期心衰。本患者血流动力学稳定，地高辛虽可以增强心肌收缩力，但同米多君一样，无用药指征。

问题3

患者女性，54岁，典型胸痛，无明显病史，血流动力学稳定，胸前导联示ST段抬高，冠脉造影示无冠状动脉疾病，二维超声心动图示左室心尖部伴中段运动障碍，左室心尖部可见一血栓。对于该患者最佳治疗是：

A.卡维地洛

B.阿托伐他汀

C.阿司匹林

D.氯吡格雷

E.华法林

答案：E

解析

通过对心梗后左室血栓患者的研究，左室血栓患者推荐至少接受3个月抗凝治疗。研究显示，使用维生素K拮抗剂4~6个月，可降低血栓风险。

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