本文來源：【池見新草，原標題《“藥神”背後荒誕的悲喜劇：大國醫改的思維和兩難》】。
有沒有“看病難、看病貴”問題？
多年來，醫改曲曲折折，反反覆覆。為什麼會出現這樣的情形？方法和路徑的選擇，其實應該梳理和明確醫改的訴求是什麼，近期和中長期的目標又是什麼，方能突出醫改的“迷局”，結束進二退三徘徊。
首先是有沒有“看病難、看病貴”問題。
對一些“雷人”的胡言亂語，像什麼去醫院治病，“豎著進去橫著出來是正常的，橫著進去走著出來不正常”之類，人們可以置之不理。但一些關鍵命題，科學的澄清是必要的。醫改需要有一種清晰的指向，即解決什麼問題，用什麼方法解決。如果不存在這個問題，中國現行的醫療衛生體制很好，完美無缺，則醫改就完全沒有必要了。
像是否存在“看病難，看病貴”問題，其實認識就很不一致。一個人的社會地位與權力意味著獲得醫療服務的自由，有一些人體會不到普通民眾就醫可以理解。但你說的是“馬”，他偏指著瘦小羸弱的“毛驢”說事，真沒辦法。比如有一位留洋歸來的中科院院士，在好多地方作報告說，中國不存在這個問題，醫療服務費用很低。他舉例說，做一個盲腸炎手術費300元，等等。此人就是廣東中山大學腫瘤醫院院長曾益新，在新醫改方案出臺半年多後的2009年10月底，還在電視節目中信誓旦旦地說：“現在大家都抱怨醫院黑、價格高。但是醫院收費的絕對價格不高，甚至是偏低。現在醫院的條件都很好，中央空調、電視、網絡、電話一應俱全。兩人間的病房只需72元，附近連賓館都找不到這樣的房間，100片止痛片才1.69元，生理鹽水的價格比外面的飲料還便宜 所以，醫院的絕對價格真的不高，大家比較一下就明白。”
他說得很坦誠，而且句句都不假，但多是一地雞毛。老百姓看病付的是掛號費、各種查檢化驗費、藥費、住院費、手術費等等全部費用。你說掛號費只有三五元錢，不貴。可三五元錢夠看一次病麼？
曾院士是名聲遠播的研究醫改的專家，主持起草過中山大學版本的醫改方案。如果採用此人“領銜”起草的醫改方案，大抵醫院收費還應該大大提高才對。據說他還是腫瘤專家，應該懂得，治療腫瘤光用不貴的生理鹽水和止痛片行嗎？
住院他偏偏跟住賓館比。即使醫院病房裡的空調、電話、網絡，哪一樣不要外加收費的？曾院士的醫院，每個病人住一次院，要預繳多少錢？平均費用是多少？1萬、2萬還是5萬元？貴院的年醫療總收入是多少億元？能不能公開披露一下？
終於無話可說。我明白，一個人做學問的第一要義，是學會理解底層，學會和普通的百姓對話，瞭解民間大眾的疾苦。人應該講求良知和人道。
根據廣州衛生局公佈的2009年廣州地區各大醫療機構診療情況，其中平均每住院人次醫療費用為12553元，比2008年的11393元貴了一成多。其中省屬醫院的平均住院費用最高，平均要1.7萬元。最貴的要數省人民醫院了，每人次住院要花費2.65萬元，其次是南方醫科大學南方醫院要1.93萬左右，南方醫科大學珠江醫院住院則要花費1.6萬元。
去門診看一次病的花費也多了，2009年平均每人次診療費用要186元，比上年的173元增加了7.17%，藥費所佔的比例仍在繼續增加，超過了整個診療費用的一半還多。其中部屬醫院的門診每人次診療費用平均最高，要249元，其中最高的為中山大學附屬腫瘤醫院，每看一次門診要971元，其次中山大學附屬口腔醫院每人次診療費用要248元，中山大學附屬第二醫院的費用則為239元。
曾益新在“廣東論壇”上為“醫院討公道”的同一天。報載，江蘇興化市的一個吳老漢，一年前摔斷了腿骨，在醫院動手術打上了鋼板。2009年9月，骨頭長好了，醫生建議他取出鋼板。吳老漢捨不得花錢，堅持回家，找到菜刀、螺絲刀、酒精，瞞著家人，試圖自行取出鋼板。由於沒有麻醉，菜刀又不鋒利，老漢忍受著劇痛，費了很大功夫，也沒有能卸下螺絲，傷口處血流如注，情形極為悲慘。後幸虧被家人發現並送去搶救，才保住了生命。
網友譏諷說，這老漢真傻，怎麼不看報，沒有看到昨天專家又在鼓吹了，中國看病不難也不貴。這是中科院（應為中山大學）“醫改”諮詢項目負責人、中山大學附屬腫瘤醫院院長曾益新說的。又一位網友說，還是得去醫院挨三刀：精神上一刀，肉體上一刀，金錢上一刀！
顯然不是智商問題，也不是興餘談資。不同階層的人，境遇迥異，收入懸殊，享受的醫療保健待遇不同，思想與情感並不相通。如果一個行業與職業的高層普遍與社會格格不入，與道德價值指向背道而馳時，其體制與機制本身就應該受到質疑。
有人在網上看了看曾院士簡介，他這幾年來主持的各種課題經費，就有上千萬元之多，當然不差錢。唉，站著說話不腰疼，說假話大話也不閃嘴，照樣挺順溜，這神態，這本領，這氣度，你能不佩服嗎？
還是老百姓的感受實在得多，“錢是一張一張地掙，生病時候就得一捆一捆地花”，“救護車一響，一頭豬白養！”
還有一種說法是，現在群眾對看病的要求高了，超前醫療消費。在地方、在小醫院看病並不難。難的是都盲目跑到大城市，都要到大醫院找名醫看病。
貌似有理，實則大謬：據我所知，農民到縣城醫院看病已經不易了。既然到大城市來求醫，必定在當地看不好病。否則每年幾千萬人，會湊起錢款，甚至傾家蕩產，千里迢迢，坐火車汽車，送親人到北京、上海來求醫嗎？人心原本是不盡相通的，奇怪的是，這些論點竟一再被某些官員所引用，好像看病難，只是一個脫離實際的對過高醫療消費追求所引起的假象。打個比方，如同本來你只是乘公共汽車的命，連打的錢都掏不出，還抱怨買“私家車難”，現在城市公交地鐵已經很發達了，出行已經很方便了。
財富不是衡量醫療制度的絕對標準，重要的是社會公平和兼顧利益平衡。在科學與公平陽光所不能及的地方，人們對生存求助的渴望，對醫藥衛生腐敗現象的無比痛恨，對社會溫暖和關懷的艱難找尋，不應引起我們對城鄉醫療服務體系為什麼失衡的反思嗎？這一切，都擺在一條滿是荊棘礫石的坂道上，前路崎嶇曲折，然舍此便無捷徑，難越關山！
記得1985年5月，我參加南極首次考察隊歸來。10號向陽紅在吳淞口靠岸，我走下船橋，突然看到了父親與妹妹，眼裡滿是淚水。我感到奇怪，怎麼他們也來了。原來，母親在當地醫院被診斷為癌症，病危。父親的學生是上海華山醫院的科主任，打了電話，主任叫母親來上海，他再看看。母親是一週前到上海住院的。
即使有人幫助，外地人看病也不易。母親躺在走廊臨時加設的病床上，臉色蒼白。不一會，主任來了。他說，今天鍾老師的體溫已經下來了，問題會水落石出。他初步診斷是肺炎，當地醫院是誤診，按癌症用藥，治了一個月，便進入了病危。
當晚，我沒有隨考察隊回北京，而父親擠在朋友家陋室的地鋪上，沒有了大海波濤的搖晃，反而怎麼也睡不著了。父親說，沒有學生幫忙，你這次可能就見不到母親了，家裡連墳地都買了。當教師的母親還有公費醫療，兩個多月的折騰，身心俱傷。如果是農民，怕早沒法好活了。
我答應先回單位述職，再返回上海接母親回家。一週後，我們乘船從上海至浙江海門。給母親買的是三等艙，我們是底艙的散席，髒、亂、差。大多時間，我都站在甲板上，海天茫茫，愁思萬千。至此一回，對家庭來說，也是大難。有這樣一次求醫的經歷，對一個人已經足夠。無需學術上的綿密無缺，也不需奪理的強詞，有一些直覺，有一些直白，其實更有思想的含量，近真實最近一步便是自己追求的終點。
好在說看病不難、看病不貴的，雖入主流，嗆聲也大，但只是鳳毛麟角而已，無關宏旨。
“政府主導”與“市場主導”
不管在醫改方案醞釀起草過程中，還是公佈實施以後，各地的改革試點與創新不斷；同時，關於醫療服務、醫患糾紛的新聞醜聞始終沒有減少。
與鄧小平上個世紀80年代初期提出的著名論點“不爭論”相反，專家、不同部門負責人、不同群體，對醫改方案的意見建議一直不斷。有政府搭臺，有企業或協會出錢，高層論壇，學習研討。代表委員建言，專家教授唱戲，解讀點評。其中最有話語權的是官員專家，再加上媒體推波助瀾，醫改與千百萬人切身利益有關，形成全國持久不降的醫改熱議。
原以為一些混沌不清的理念和思路，會越辯越明。誰知或隔山叫陣，或顧左右而言他，對一般百姓來說，有一些本來清晰的問題，反而被理論空談弄得雲裡霧裡，摸不著邊際，猶如“百川灌雨，涇渭不分”。特別是一些貌似激進的後退，形似改革的權力尋租，能量頗大，不動聲色地把衛生公益性的堅持，引向對醫療服務既得利益的固守。
猶如突來的閃電，把夜空劈成兩半，天空為之一破：首先是政府主導還是市場主導的問題。本來這兩者並不存在水火不相容的問題，但這種理念理論的“裂隙”，讓你看到了最難解的深層矛盾與利益糾葛。
有人把各國的醫改歸結成為兩大基本思路：一、靠政府，二、靠市場。
這純粹是一種中國式思路，並認為“靠政府”使醫療投入缺口不斷變大。“英國等歐洲國家，以及加拿大，依靠更多政府，實行福利醫療制度。全科醫生的初級保健服務覆蓋全民，但安全、有效的目的依然沒有達到。全科醫生什麼都看，但什麼都看不好。而轉診到醫院卻需要漫長的等待。”“而在英國等一些歐洲國家及加拿大的普通醫院，缺乏彩超、CT機、核磁共振掃描儀等設備，醫院床位不足，醫護人員短缺，這也導致醫療服務不佳。”而靠市場，則“留下效率和公平的空白地帶”。在美國，更多依靠市場機制解決有關問題。雖然美國政府向退休人群和貧困者提供公共保險，但州及州以下地方政府所辦的非盈利醫院僅佔總數很少一部分。大多數醫院為私立醫院，私人診所遍佈全國所有社區。事實上，美國的小企業員工、個體經營者、非正規就業者往往買不起私人保險，也享受不到政府的公共保險。而有關醫療體系服務的質量並沒有多大提高。
總之，指點別人的存在問題居高臨下，興致勃勃，但看不到世界之大，天外有天。所有這類信息，相當混亂相當矛盾，都向人們描繪了醫改這個難題全世界無解，各國比中國看病還要難、還要貴的消極圖景。
一篇綜合報道的題目是《歐美“醫改”，各家都有難唸的經》。“近日，中國衛生部正式公佈了國家基本藥物目錄，意味著老百姓最為關注的新醫療改革向前邁出了實質性一步。事實上，不光中國和美國，無論是號稱高福利天堂 的北歐，還是我們的近鄰東京，醫療保險體系也都面臨著各自的挑戰。”
有人總喜歡把中國與發達國家比。發達國家尚且沒有解決，我們解決不好也完全在情理之中。至少在醫療衛生體制和制度的設計上，並非完全如是。比如，全世界的醫院和診所，除急診和住院的外，沒有一個兼賣藥，沒有一個國家以藥養醫的。還有在醫院管理體制上，沒有一個國家和地區由政府衛生行政部門辦醫院的（朝鮮、古巴除外）。至於說“全科醫生什麼都看，什麼都看不好”，更是胡言亂語。一個醫科大學的畢業生，取得醫師合格證後，可作醫院的專科醫生，至於全科醫生，還需通過考試才能取得。在英國，專科醫生是不能單獨行醫的，只有全科醫生（PC）才有資格。
據說“靠市場”的美國，18歲以下的兒童和少年和65歲以上的老人，都享受政府提供的公共醫保。而中國呢？2009年，“在校大學生全部納入城鎮居民醫保範圍”，有些地方把中小學生也納入城鎮居民醫保範圍。在九年義務教育中，學生的學雜費全部免，參加醫保仍需孩子交一部分費用，有的學校還不止一種，如統一入人身安全保險等，成為亂收費之一。
中小學生都是沒有經濟來源的人。相對說來，在校學生身體健康，不太會生病，這部分對醫保機構而言，基本上是“包賺不賠”。而真正容易得病的是學前兒童，這部分無論商業還是公家醫保，顯然都沒有積極性去“覆蓋”。還有“65歲以上”的老人，也進入了多病的年紀。對於這部分，醫保更是裹足不前。
人類站立起來後，就不只用一隻腳走路。“不是東風壓倒西風，就是西風壓到東風”的中國式的思維，顯得多麼偏頗據說當年毛澤東提出這個“英明論斷”時，就使受惠於西風的蘇聯領導層疑惑乃至反感，大西洋暖溼氣流給歐洲帶來的好處絕非乾燥的“東風”可比。如果我們能用心凝視、觀察各國的不同醫療衛生體制，定會發現人家很多長處，會有不少啟迪。
王虎峰教授把醫改代表性的意見和觀點進行了分類。他分為兩派，即政府主導和市場主導，這樣較為委婉些。政府主導派以李玲、葛延風等為代表。“激進”的市場主導派則有北京大學教授劉國恩和汪丁丁、顧昕、牛正乾、餘暉等。兩派觀點涇渭分明，但也有一些交叉變化。比如，九州通藥業的副總經理牛正乾對幾萬字的醫改徵求意見稿，逐字逐句研讀，進行分析點評，並在幾百人大會上作學習醫改文件體會報告。如此認真的商人兼學者，真使我等不求甚解的馬虎官員汗顏。
本來，政府與市場沒有矛盾，走中國特色社會主義道路，發展社會主義市場經濟，都是早已經確定了堅定不移的方向，怎麼在醫改中生出這麼多的歧義？
一些專家教授在幾年的醫改激辯中，不斷學習，調整和修正自己的觀點。當然，也有一些人，則完全沒有長進。
爭論最大的是“政府主導”還是“市場主導”。
如果看看歷次醫改的決定，不是以中央、國務院的名義，就是政府衛生和相關部門聯合下發文件。政府主導醫改本身是絕對沒有異議的。所以，“政府主導”，應該是指中國政府在建立醫療衛生體制和醫改中所起的作用。
政府的概念，有中央政府、地方政府，還有一些政府不同的“相關”部門，以及部門舉辦的公立醫院、醫保機構等等。這就是一種行政體制，如同一株株大樹組成，形成了“習慣”的叢林。官員們有苦有樂，有忙有閒，倒也相安無事。可三十年來，中國大地上改革的風雲激盪，而樹欲靜，長風卻不止。
有一些理念或者部門、群體潛在的利益，隱藏在似乎無比正確的理論背後。問題的實質是，專家所謂的“政府主導”，模糊了建設服務型政府、加強行政監管，與政府直接舉辦、財政對衛生醫療服務全包的區別。
在理論上，強調公立醫院（幾乎所有服務）“迴歸”公益，再給政府戴一頂主導的“高帽”，要求財政全國納稅人的錢 包下公立醫院日常運營，把農村和城市基層醫療機構“打造”成“公共品”，再承擔公立醫院和基層醫療機構醫生的工資等全部費用，並且有“一個穩定的較高收入” 同時，與他們的服務項目、服務質量無關。這即是“補供方”，即醫療衛生服務的提供方。
我們必須面對現實，大有大的難處。中國公立醫院數量、規模、優質衛生資源都佔全國的95%以上，政府很難養得起、都辦得好。這不僅現階段，而且西方發達國家也辦不到，它們的公立醫院一般只佔50%，而且多數標準並不高。
李玲2008年在一次高層論壇上稱，政府財政每年拿6000億元投入衛生“應該不成問題”。這我們以後還要談到，進行分析。實際上，2008年，我國衛生總費用約為1萬億元，其中藥費約佔40%。而論及對醫療機構的監管，涉及衛生行業管辦分開，政事分開、醫藥分開、盈利和非盈利分開，涉及公立醫療機構改革等，“政府主導派”則語焉不詳，或刻意迴避。
雖然“政府主導派”也直指 “醫療機構與藥品營銷的經濟利益聯繫、醫生處方與其個人收入的經濟利益聯繫，都是導致醫生開大處方和高價藥、甚至收受藥品回扣的重要誘因。藥品價格居高不下，不僅加深了醫患之間的矛盾，其中的利益分割還加大了醫改往前推進的難度。近幾年來，藥品收入依然佔到了衛生部門綜合醫院收入構成的40%以上。”認為一切根源，是“過度市場化”造成的，而市場化又是“國家財政對衛生投入嚴重不足”造成的。
“政府主導”派在轉了一圈，痛批政府之後，提出了個無法解決的難題：要麼財政養醫，要麼放手讓公立醫院高收費、亂收費的現狀繼續下去。這種似乎理直氣壯的發難，在三十年改革的劇變中，我還是頭一次聽到。
好在現在多數公立醫院，特別是縣和縣以上的綜合性醫院，都是盈利的。一個不需要懷疑的情形是，幾乎所有三甲醫院，每年總收都有數億元，甚至十幾億元。
“貌合而神離”，絕對沒有理想主義的色彩，也缺少人文主義情懷，“非盈利”醫院實際上多數是盈利的，從患者身上賺到了錢，甚至，不擇手段。
賺錢的醫院多數樂於維持現狀：既有財政撥款，又有大量醫療服務和藥品銷售的穩定收益。一家三甲醫院的院長說了大實話：扣除醫院日常運營費用後，收益率可達8-10%，如果一家醫院年經營額為5億元，淨收入可達4000-5000萬元。
即使是以追求利潤“最大化”為目的的企業，往往也望塵莫及。如我國最大的藥品流通企業國藥集團，藥品銷售的利潤率只有千分之幾，幾百億的產值，年利潤不及一家大一些的醫院。這樣想來，公立醫院千方百計想戴的“公益性”帽子，委實有點小了。
比較麻煩的是不良的醫療衛生資產。在大醫院對醫療市場無障礙的巨大吸附作用下，不少公立小醫院、街道鄉鎮醫院，處境艱窘，成為衛生部門的包袱。現在，正好統統打包，組織進基本醫療服務體系，即社區或農村醫療系統，如實行“收支兩線”，即在現行管理體制不變的情況下，由政府來舉辦或財政補貼，那就功德圓滿了。
主導與主辦沒有釐清的情況下，過分強調政府主導是危險的，極易把行政監管、服務型政府，混同成“包辦型”政府，賦予某些政府行政部門極大的權力。比如醫療機構合理支出的審定權、醫療機構運行經費的下撥權、醫療機構管理層的任命權、醫療服務和藥品的定價權、基本藥物生產的定點權、基本藥物以及耗材和設備的集中採購權、基本藥物的配送權，以及政府直接組織，由企業出資、“墊資”的藥品招標採購等商業活動。如果這樣，權力尋租將不可避免，以這樣為原則進行改革，很有可能毀掉一批好不容易培養出來的官員。深圳藥品集中招標採購中發生的腐敗窩案，已經證明了這一點。
北大醫改方案的起草者劉國恩教授，其觀點則傾向於充分發揮市場的作用。劉國恩說，尊重市場規律是新醫改一個非常重要的基點。儘管醫療服務具有一定的公共產品屬性，但仍具一般商品的特性。市場機制在這個領域裡並沒有完全失靈，而是仍有巨大的發揮作用的空間。美國醫療體制的問題並非一些人想象的那麼嚴重。解決看病難等問題的關鍵是取消對醫療機構的諸多管制，進一步解放市場的力量。（《激辯新醫改》，《經濟觀察報》2009年6月15日）
他認為，公立醫院不應該再回到計劃經濟時代，應在產品的供給上鼓勵市場化的競爭，促進效率和讓價格迴歸理性。財政補貼的方向應是補給患者，即實施覆蓋全民的基本醫療保障體系，提高患者的購買力。
“要先把產品的提供最大化，然後我們再來談分配。現在大醫院患者人滿為患，說明這個市場的供給是短缺的，一方面是供給短缺，另一方面是很多人的需求被抑制，這說明壟斷的存在，也說明開放這個市場的重要性。”
他認為，提倡把財政補貼補向公立醫院，只可能會導致低效率和腐敗。“補需方其實也是間接的補供方，補到患者手中，即賦權予老百姓，患者通過醫保機構與醫療機構談判，誰提供的產品好、價格低、服務好，就購買誰的，同時還擁有監督權。這些費用最終也是流回到供方手中。”與此同時，通過補需方的形式也同時一定程度上起到“管辦分離”的效果，“現在的問題是，衛生部門並不願意管辦分離。”
強調發揮市場機制的作用，引入公平競爭，極易被扣上“市場化”的帽子，在政治傾向上也比較危險。而提出讓政府的投入和群眾對醫療服務有更多的選擇，而非代表某一個部門或既得利益的群體說話。在醫改走向的爭論中，很少有人願給持此種觀點的人搭建講壇。因此，就比較落寞，其知名度也遠不如借解讀醫改四處奔走、在媒體上頻頻露面、聲名鵲起的專家教授。
因為，以今天的社會中，惡性競爭其實是無處不在的，即使政策沒有給正當公平競爭提供空間，用不正當甚至不法的手段照樣能夠實現。實際上，壟斷和缺乏有效監管的公立、公辦、國控等等看似健康的肌體，往往是最容易被“商業的手段”攻破的。
在改革初期有一句常說的話“不找市長找市場”。反過來，找不到市場就去找市長想想這些年來因腐敗頻頻落馬的市長們，還不夠令人深思嗎？現在，藥品銷售上，“藥蟲子”、醫藥代表們，同樣不找市場，而專找院長找醫生，依舊依舊，究竟誰肥誰瘦？
2006年6月3日，北京大學光華學院組織的“北京大學三井創新論壇”上，李玲與劉國恩教授就新醫改方案進行了一場針鋒相對的辯論。儘管這只是一場教授或者專家之爭，不涉及學術、品行、才能，但雙方基本分歧已大體表達清楚，涇渭已分，高下已見。
按大的類別分，醫療衛生制度大抵分為公共衛生和醫療服務兩類。
前者是指防疫、傳染病控制、衛生宣傳、精神衛生、艾滋病防治等，全部由政府財政支出政府主導，這沒有什麼問題。
在國際上，醫療衛生服務是分級的。初級醫療衛生服務大體相當於基層的門診。二級則是住院治療。三級多為專科治療和特殊服務，比如說牙齦發炎是一般門診，鑲牙則是特殊服務了。當然，也可有另外劃分的辦法。
在七、八十年代，中國基層基本的衛生服務也叫初級衛生服務體系，而且沿用了幾十年，大家都知道具體的內容。國際衛生組織提出，世界各國在2000年實現初級醫療衛生服務。不管是否全面實現，“初級衛生服務”這個名詞，在中國也淡出了歷史，變成了“基本醫療衛生服務”。經過“螺旋式”的上升，時代、國家和醫學水平的整體進步，服務會有質上的提高，就像過去吃酵母片，今天吃健胃消食片，過去打青黴素，今天用頭孢一樣。
我想，從醫療服務分層上說，其核心內容應該差不多的，即：基本醫療，應該是門診、小病；非基本醫療，是大病、住院治療。
基本醫療有公益性質，因為常見病、多發病、慢性病大多無需住院，將來看門診的大部分在基層醫院、社區診所或衛生服務中心。但醫療服務都是要收費的。由於收費低，需要國家的補助。這種國家投入主要通過購買服務的方式，而非政府自己舉辦社區診所、社區醫院。
世界各國，基本醫療服務也不是完全免費的，像英國這樣號稱全民醫療的國家，每次到診所門診也要收取7英鎊處方費。更沒有任何一個國家，完全自己舉辦成千上萬個社區和鄉村診所，免費向全民提供。倒是不少國家，甚至像緬甸這樣經濟比較落後的國家，都實行“公費醫療”，由國家免費提供最基本的廉價藥物。
非基本醫療，付費問題主要個人與醫保來共同解決。醫改方案中提出的“基本衛生制度作為公共產品向全社會提供”，實際上包含一種多解的不確定的空間。
如上所說，基本衛生制度由兩部分組成，即基本公共衛生和基本醫療衛生服務。把“公共衛生”作為“公共產品”這沒有疑問。而提出把“基本衛生服務” 主要是門診服務 作為“公共產品”向全民提供，則有極大的不確定性和財政風險。打一個比方，至少“公共產品”要像百姓乘坐的城市地鐵與公共汽車一樣廉價便捷。政府財政有沒有可能“買一（公共衛生）送一（醫療服務）”，對全民實行門診免費的醫療服務？治療費要不要收？藥費要不要收？
起草者倒是慷慨大方，如果這些都不能，則有可能陷政府於無信與不義。
醫改方案中的“假命題”
我在與一位朋友討論醫改問題時，他認為有不少是在“假命題”上白費工夫，比如“充分認識”“醫改的重要性與艱鉅性”即是。
中國改革開放都已經三十年了，還用得著再討論其重要性、緊迫性和必要性麼？中國農村改革發起時，討論過重要性、緊迫性、必要性和艱鉅性麼？那些都是明擺著的，婦孺皆知。
但為什麼我們一接觸醫改這個問題時，即往往先被引入這個看似命題重大，需要只爭朝夕地去做，同時又令人焦灼、憋氣、洩氣，極易無所作為的“地雷陣”呢？
用北京大學劉國恩教授的評價是“內容空洞、形同八股”。這種“一言以蔽之”並不太好。還需要認真分析，在耳熟能詳話語的起承轉合中，找出潛伏著的“關鍵詞”。
比如，需要“充分認識艱鉅性”、醫改是世界性難題，就給“難以解決”找到理由，給畏縮不前找臺階下，使前面所說的“重要性與緊迫性”，晃晃悠悠，一腳踏空。也許，最後會使百姓望眼欲穿、期待已久、渴望能儘早解決的事，變得不那麼重要，不那麼緊迫了，變成了“太極拳“。
如果，醫改完成是個十年二十年的“文火”、慢功。醫改出手慢、出手輕，打太極拳有理。“議論紛紛，兵已渡河。”一屆接一屆政府，一茬接一茬的領導。望不到雲開霧散、月落日升，年青人成了老人，一些疾病纏身、苦於不能得到醫治的人，更是在有生之年等不到了。由於這個問題已經超出了人們關心的醫改方案本身，故在此不加以評論。
在醫改方案中，毫無疑問，“公益性”一再被濫用，成了拒絕改革、完全保持並加強現行衛生體制與公立醫院運營機制的擋箭牌。 如果醫療衛生改革不觸及體制機制，那還有什麼意義？！
什麼是公益性？公益是相對私利而言的。“從改革方案設計、衛生制度建立到服務體系建設，都要遵循公益性的原則。”非常正確。我想更應該把話說得直白一點，用不著專業或者學術的表達：所有醫院都負有一定的社會責任，不應以盈利為優先目的。這本來是一個常識。衛生服務體系要遵循的原則，其實就是一點：非盈利，或者把盈利控制在極低的水平，並儘可能為窮人適度減免醫療費用。
於是，我想起那些環保志願者，想起北京奧運會的志願者，想起邊疆山區小學任教的大學生，想起到貧困地區扶貧辦學的企業家，還有，曾經在草原牧區巡診的“門巴”，在艾滋病村工作的醫生和社會工作者一些人在醫改中對衛生公益性的“熱愛程度”，似乎與這些無關。
由於種種原因，多數醫院僅靠國家撥款、收取衛生服務費用，無法滿足需要。從80年代後期開始，醫院藥品銷售就存在回扣。國家有關部門允許醫院藥品加成最高不超過15%，其初衷也是把暗釦變明釦。沒有想到這暗轉明、地下轉地上，被扣上“不給錢給政策”，成了“市場化”和一些人“掉進錢眼”的理由。
任何名詞，一冠以化，便有了氾濫、至上的含義。應該說，藥品最高加價不超過15%，大體在合理的範圍內。你可以加5%，也可以加10%，遠沒有達到“化”的程度。
我們知道，真理只要走過一步，就會變成謬誤，量變就產生了質變。全國多數公立醫院，走得太遠、太過了，對藥品的批零加價太高了：據國家發改委調查，全國醫院藥品加成平均達45%。各級衛生行政部門對這些“過度市場化”，進行過有效監管沒有？
不說現在小病，往往也要經過“排除式”的全面檢查和過度治療，有多少“公益性”醫院、多少種藥品加成低於15%這個高限？
“政府失靈”和“市場失靈”
這句話本是李玲等人發明的，前面一句是虛晃，主要是指向國家財政投入還不足以包辦公立醫院；後面一句本意是現在醫療衛生界的亂象，重複檢查高收費亂收費，都是引入市場機制的緣故，因此要回歸政府主導實則是包辦。
聽得多了，也頗耳順。一不小心，當時任衛生部部長的高強，在接受媒體採訪時也如是說：現在的醫藥衛生的問題主要是“政府失靈，市場失靈”。
“二十四弦多少恨，算世間，那有平分月？”對醫療衛生體制機制上的問題，別人能譏能罵能說，你高部長絕對不能亂說，更不能對著媒體說。
我們“把市場機制引入經濟生活，給我們社會主義經濟增添了生機與活力，對加快經濟發展起了顯著作用”，這是黨的文件上說的。市場上出現的問題，與政府監管不力有關。（江澤民《關於建立社會主義的新的經濟體制》，見《論社會主義市場經濟》，北京：中央文獻出版社，2006年）
如果說“政府失靈”，衛生部長先要承擔責任，要引咎辭職。黨的高級幹部，首選應該是政治家，要講政治。不能跟在那些輕狂的專家教授後面亂說，哪怕隨聲附和也不行。難道你不是政府？不是政府衛生部門的“第一責任人”？難道只有總理才代表政府？
以高部長的才識和在“非典”中的卓越表現，本不該出如此低級的“口誤”，只能解釋為那些專家們“似是而非”的論點，雲遮霧罩，眼花繚亂，可能比變異SARS病毒，更嚴重地汙染了醫改的思想與理論環
黨的十四大明確提出了我國經濟體制改革的任務，是建立社會主義市場經濟體制。這是建設中國特色社會主義理論的重要組成部分，也是一項開創性的事業。這裡的經濟體制，是有別於政治體制而言的。社會主義市場經濟的基本原則，應該完全適用於醫藥和醫療衛生服務市場。既然醫藥產品、醫療服務都存在一個市場，就有一個市場一般規律的問題。
在什麼情況下市場失靈？經濟學知識告訴我們，主要是形成壟斷。
一是自然壟斷與行政壟斷。對行政壟斷我們不難理解，我國計劃經濟時代就是如此。自然壟斷，即是指幾家大的集團通過競爭兼併壟斷了資源。現在醫療行業主要被行政部門及其所屬的公立醫院所壟斷，即行政壟斷。而管辦不分，又使政府監管缺位失位。現在中國有幾家公立醫院，建立了規範的財務管理制度？又有幾家醫院藥品加價銷售，實際加價率低於政府15%的最高限價的？從這個意義上來說，大抵“政府失靈，市場失靈”也有一定的道理。
當然，與中國通信市場相比，與中石油中石化相比，它們兼有自然壟斷與行政壟斷的雙重特性，醫藥醫療的“壟斷”程度還不算很高，還可以進一步推進加強一些大醫院不是正在大規模擴張，推進集團化經營了嗎？
“一放就亂，一管就死”的狀況，改革初期中國許多行業都經歷過，包括醫藥市場形成的前期，這是政府在不斷推進改革的過程中，逐漸掌握和把握的一門“藝術”。
軍隊式“國家醫生隊伍”
然而，在醫改方案起草與解讀中，最有話語權的，是官員和專家，特別是若干參與“不同版本”起草的專家。醫改議題討論得很熱烈的時候，專家教授們紛紛出來獻計獻策，品頭論足。其中特別活躍、也是最早出名的一個美女教授，就是北大的李玲。
李玲女士曾留學海外，在美國一所二流大學讀了個經濟學博士學位。2003年海歸之後，到北大當了教授 那時仇和們的宿遷醫改已基本完成。據說她長於中外醫療衛生體制比較，頗有造詣。衛生部聘請此人當上了顧問。
如果說，于丹開百家講壇，出名走的是“群眾路線”，得到廣大觀眾認可的話；李玲的“迅速躥紅”，是因為受衛生部門推薦，2006年進中南海給中央政治局常委作過醫改報告，走的是“上層路線”。李玲給政治局常委作報告消息見報後，起初業內還不太知道何方大師，紛紛打聽來歷。由於醫改是全社會關注熱點，李教授也隨之聲名鵲起。在一些有關醫改的高層論壇上，介紹李教授的身份資歷，都把給中央常委作醫改講座放在最突出的位置，似乎成了中央領導的老師，“大學士”級的學者了。
李教授受“僱”於衛生部，作為顧問來說，她的確盡力盡責。堅定不移的主張財政保“供方”，提出新醫改中財政要走“先醫之路”，並認為，國家要像養軍隊一樣“養醫”，養醫院和醫生；再有多餘的溢出資金，可用來“保需方”，即補貼給老百姓，充實新農合和城鎮醫保。
這依據是，在香港鳳凰衛視做節目時，李玲引用了溫家寶總理在四川汶川大地震抗災時，對克服重重困難向災區開進的部隊說過的一句話：“是人民養育你們，你們看著辦吧！”李玲把溫總理的“人民養育”，解釋成國家養軍，再引申為國家要養醫。“只有國家養醫、財政養醫，才能要求醫生不拿回扣、要有職業道德”，才能在國家需要醫療衛生隊伍時說：“你們看著辦吧！”
如果道德職業道德、社會公共和公益事業、政府部門的代言，均以集團個人是否受益為前提，鼓勵放膽追逐利益有理，那無疑將會擊穿社會道德與秩序的底線！
軍隊是國家的軍隊，是保衛國家安全的鋼鐵支柱，軍隊也是國家主權的象徵。鐵打的營盤流水的兵。我國實行的是義務兵役制，人人都有參軍保衛祖國的義務，士兵的生活津貼很低。我國至今也沒有實行軍隊職業化。而醫生是職業，能像軍隊一樣高度軍事化嗎？
人民養育軍隊與李玲提出的“國家養醫”，有很大的區別，只有智力出了毛病的人才進行如此類比。
歷史上，大抵如同李教授所說“國家養醫”相似的養軍，是宋代。宋太祖趙匡胤認為，只有養兵一法才是長治久安之道，他的原話是“可以利百代者，唯養兵也”。（《嵩山文集》卷1）當然李玲沒有宋太祖的智慧，否則她會文縐縐地說，“可以利百姓者，唯養醫也。”
在宋代，凡入了軍籍的，衣食無憂，也不準再做別的，國家由財政保障，直至扛不動槍了，還要給他們軍餉，軍人沒有轉業退伍一說。中央軍就是禁軍，按購買力估算，每年人均的軍餉軍糧大抵相當於人民幣1萬元，一家人在城鎮裡維持溫飽也差不多了。地方軍要少一些，大約每人每年軍餉軍糧6000元，這還不包括戰時後勤保障、組織動員、運兵調防以及獎勵犒賞等。如此這般養軍，士兵倒不滋事擾民了。但帝國吃軍餉的人很多，軍隊人數從太祖時的37萬人，猛增到宋仁宗登基前的140萬人，戰鬥力卻每況愈下。
改革開放以來，中國走精兵之路，這些年來多次進行了裁軍，現役軍人200多萬人。
而中國醫生護士、醫院技術和管理人員近年來不斷增加，現總數約500萬人多。2008年春天的“兩會”期間，新任衛生部部長陳竺在談到醫改時，說過一段著名的話：“醫生的社會地位要得到尊重，而且這種尊重是在人格上，也是在收入上。”
其實，不單單是有一定“社會地位”的醫生，比如，農民工的人格、收入等等，同樣也應該得到尊重。而不尊重農民工人格、拖欠農民工工資的，往往首先是包工頭和業主。
現在，一些人把衛生部長稱為中國“總醫院”的院長。在“收入上”尊重醫生，從常理推斷，應該是指醫院的管理層和各級衛生行政部門。顯然，陳部長是另有所指。
社會學者的調查證實，現在，“患者們不僅要支持 醫院的運行和發展，還要直接為醫生們的錢包作貢獻”（包勝勇《藥費為什麼這麼高 當前我國城市藥品流通的社會學分析》，北京：社會科學文獻出版社，2008年），這還“尊重”得不夠麼？如果不是指廣大患者及其家庭，那又是誰呢？
李教授算過沒有，收入受到尊重的“醫生”，靠國家財政，而不是用醫療服務去獲得報酬的話，每年需要國家財政多少？納稅人多少錢才能養得起、養得好？
另一個問題是，真有本事醫術高服務好的醫生，還要人去養嗎？“養”字對他們，實在是人格上最大的不尊重。
李玲教授可能沒有計算過，國家財政需要多少投入。我粗略作過一個估計，按人均總費用總額10萬元計，如果除去辦公、差旅費等等費用，再扣除養老金、失業保證金、醫保以及住房公積金，實際上每月能領到的工資約不會超過4000元，這對全國醫務人員的平均工資來說並不很高。按這樣的低水平，400多萬公立醫院醫院的醫務和技術人員計財政投入約4000多億元。 再加上醫院開辦運營的日常費用，設備購置、基建和房屋維修、水電費，以及數百萬離退休人員，沒有三四千億恐怕也難。這樣算起來，政府財政“養醫”每年需8000億元，平均攤到每個納稅人（包括孩子）要掏600多元錢，唯此，公立醫院大致可以迴歸“公益性”了。當然，藥費、住院費、檢查費還要自付，只是使醫院醫生保持社會責任感和道德感，不再從中謀利罷了。
國家財政有這個能力？還有，這值得麼？
我知道，可能會冒犯好多人，包括一些我所敬仰的大夫，這些文字也使他們不快。生存會使人變得遲鈍麻木，黑暗和無奈又會使閃爍的思想火花一次次熄滅。環境在逼人就範的時候，你就無法揭露它。
和中國的農村、城市經濟體制改革一樣，醫療衛生的改革是一種體制和制度性的改革。原有體制性的種種力量，無論如何都會影響專家學者的心智。制度思考的獨立性和個體自主性，需要我們換位，考慮到最大多數人的利益，通過改革切實得到維護。這種選擇需要正義，考驗一個人的膽識和勇氣。
沒有標準答案，對同一個命題人們有自己的思考方式。但如用身份掩飾什麼，成為特定“潛在群體”的代言，而群體又需要維持原來強勢的利益邊界，對這樣的學者專家，我們就很難進行知識、學術或者道德層面上的比較和判斷。
一天晚上，打開電視機，“美女教授”李玲在深圳衛視做醫改的專題節目。她接受採訪時話語急促，幾乎是一氣呵成，說感冒從不花一分錢喝開水，到CT、核磁共振都在合理治療範圍內。
我想，是不是教授一時興起，控制不住，說漏了嘴？當晚，上網查了查，類似或相同的話，她在不同的地方說過多次，後來在香港鳳凰衛視做名家講談節目時，又重複了類似的話。
分辨真理或歪理，其實不需要高深的學問，也無需有無博士之類的文憑，或教授的頭銜職稱，而憑的是良心或良知。無需饒舌只要查查衛生部有用藥手冊和治療規範，還有單病種付費的結算方法，就已經足夠。
李玲這個歪理的基礎是醫患“信息高度不對稱”，說得直白一點，就是病人完全不懂得自己的病，可以任憑醫生亂用藥、濫檢查。如果對大病、重病、疑難雜症，也許有這個問題。對於一些感冒之類的小病，高血壓、糖尿病之類的慢性病，你不能把百姓當成傻子。
我國早就有久病成醫之說。而且，即使從農村到北京來治病的，也有法子對付“信息高度不對稱”的問題，無非是累一些，多跑幾家醫家，病人拿到處方後，先不去抓藥，北大醫院、解放軍總院、協和醫院轉一圈，比較各家醫院，看看各個醫生是如何診斷、開什麼藥的。這就使一些醫生很鬱悶，覺得病人太不信任自己了。這也沒辦法，讓不良醫生給逼出來的。
這也是一種“市場運作”的方式，因為只有市場和競爭的存在，才能解決所謂“醫患信息不對稱”的問題。病人也可以選醫院和醫生。我可以找幾個人點菜，看看都點了些啥，不急著去買單。這是2000年醫改的重要內容之一。
回到感冒上來。假如喝水能解決問題，肯定是一般流感。那麼花很多錢去核磁共振、進行CT掃描，一定是不合理的。而需要全面檢查、做CT和核磁共振的，也一定不單是感冒，而且主要疾病也不是感冒，這時讓病人回家光喝開水就一定庸醫，會造成誤診，甚至危及生命。
我問過醫療器械公司的一位經理，CT和核磁共振設備的說明書上，有檢查治療感冒的功能嗎？他說沒有。而且，核磁共振等有輻射，對人體會造成一定損害，除非有必要，不應濫用。核磁共振反應陽性的病人中，腫瘤的檢出率也只有30%，就是說，多數也沒有毛病。
這位經理說，核磁共振能作感冒檢查，即使在假廣告也不敢這麼胡謅啊，李玲也真敢說，不知是她低估了群眾的智商，還是她的智商有問題。他說，現在有些不良醫院常用排除法，你說頭痛，先要排除頭裡沒有腫瘤，再驗血，這樣一項項排除下來，所有的檢查項目也都做了一遍，這對醫生來說就比較保險。
重複檢查、過度治療、大處方等等都是為了高收費，是當前醫療衛生機體的紅腫潰爛之處，在李玲看來豔若桃花。於是，想問李教授，你對CT和核磁共振這兩種醫療器械功能的無限擴展，有何科學依據？
一項研究成果表明，X射線斷層成像（CT）掃描，及正電子斷層（PET）掃描等，作為常見醫學檢查手段，雖然在臨床上得到廣泛應用，具有簡便準確等特點，但增加CT及PET所付出的代價，不僅表現在花費方面，更重要的是輻射帶來的風險。“使用低劑量輻射時癌症的發病就在增加，當輻射劑量提高時，癌症發病的幾率也會提高”。（新華社《新華每日電訊》，2009.8.28）如果通常感冒用CT等輻射檢查都認為是合理範圍的話，可能會使我國增加數以萬計的“額外”癌症病例，給人民群眾帶來的也不僅僅是高的醫療費用問題了。
李玲教授在電視採訪中，接著拋出一個觀點。醫生的看病開方是根本沒法監督的，只能靠醫生的自覺。
她說，對醫生監管，監管者也要有專業醫學知識，而且要一對一地在診室裡坐著，看著醫生處方才行。李玲說，國家沒有可能建立幾百萬人龐大的監督醫生的隊伍。這等於說，大處方、過度治療、重複檢查和不必要的檢查，可以不受任何監管，你們奈何不得。
憑“醫生說感冒回去喝開水就行，到做CT、核磁共振都在合理治療範圍之內”這句話，一氣呵成的起承轉合，確實像過山車一樣，會使人出一身汗。我不知道是她究竟替醫生說話，還是辱沒千百萬醫務工作者。
有華麗的包裝，但沒有正義和科學的內核斯文的教授怎麼會有一副醫霸的嘴臉？而且一般千方百計想從患者身上撈錢的醫生或醫托，也決不敢如此理直氣壯、口出狂言。
我又想，此教授大概可以找到一個十分不錯的兼職，如醫療事故仲裁委員會或衛生行政監管部門什麼的，且定會大受庸醫或靠開大處方或檢查費用發財人的歡迎。
她一再強調的，就是保供方為主，即以政府補貼公立醫療機構為主。她認為醫療信息嚴重不對稱，患感冒從喝水到CT、核磁共振都在合理治療範圍內，醫療“根本無法監管”，為政府財政投入完全包下醫院醫生的論點，採取迂迴戰術。
她對如何醫改的思維並不十分清晰，常常前言不搭後語，強詞奪理。主要論點歸納起來大抵有，政府要加大投入；而在“保供方、還是保需方”的爭論中，主要是保供方，主要加大對衛生部門和公立醫院的投入。她認為，加大對醫療衛生的投入，即增加公立醫院的投入、大幅度提高醫生的收入，大抵與公務人員“高薪養廉”相似，高薪養醫公立醫院與醫生。這樣他們就不必為賣藥提成、處方回扣而操心。且不說高投入、高薪有多大糾正醫療不正之風的實際效果。但李玲已經界定“都在合理範圍之內”，這能保證一些富起來的醫院院長設備科長藥房主任主治醫生和外科的操刀手們，不做合理範圍內的種種缺德的事情嗎？
一些慾望是被牽引出來的。貪官們能夠因為高薪而滿足自己的貪慾嗎？對一個感冒病人，開方時如果想到了這一筆用於買房或購車，有意無意，把脈問診，一定會先打探就診者，緊盯著患者的錢包。你是開車來的大款，還是賣了豬來的農民？是自費還是公費？
於是，我又想起了一個故事。在公共汽車上，急剎車時，一個男青年沒站穩，撞了一下邊上女子的一個敏感部位。那女的狠狠瞪了一眼，罵了句“這德性。”那男青年說：“是慣性。”
德性是道德問題，而慣性是科學問題。並不是所有科學問題都是道德問題。碰你一下，可能是無意的，不是想佔什麼便宜。反過來也是一樣。同樣，在醫療服務領域，並不是所有醫德問題都是政策問題，都是財政投入不足造成的。把醫德問題說成是“市場化過度”，更是無稽之談。
回到大話上來。童言可以無忌。教授的胡說八道、胡攪蠻纏，為何可以橫行無阻呢？我上網查查，有一些網民稱教授“弱智”。我們的百姓，我們的網民，實在寬容得很啊。
總有一些聲音、總有一些專家教授官員發出一些似是而非的論調，他們會不會想方設法誤導醫改呢？
“八個版本的醫改方案”和三部門分歧
在中國醫療體制改革爭論白熱化之際，中國政府把新醫改政策的出臺列入了議事日程。
2006年末，國家醫藥衛生體制部際協調領導小組成立，由國家發改委和衛生部牽頭，由相關部委組成若干調查小組分赴各地作專題調查，然後寫出方案初稿。
與以往我國農村和城市經濟體制改革不同，依照國家部際醫藥衛生體制改革領導小組的要求，2007年上半年，七家國內外機構，即北京大學、復旦大學、北京師範大學、國務院發展研究中心、世界銀行、世界衛生組織和麥肯錫公司受邀向小組各自遞交了一份改革建議書，對中國醫藥衛生體制改革提出指導原則和制度設計框架。有些單位教授專家在建議書完成後還向社會媒體公佈。
5月底，國家醫藥改革領導部際領導小組在北京召開了一次大規模的國際研討會，邀請七家機構展示其方案並進行研討，有16個部委的官員參加。中國人民大學還主動提交了另一份改革方案，也在會議發言。同時，“民間”醫改的方案設計也一再升溫，對世界各國的醫療衛生體制的瞭解也不斷深入。
不管著名大學還是研究機構，不管有多少高水平的學者教授，要在這麼短的時間裡，面對一個世界性難題，都不可能有獨特的創造，甚至連拿出一個系統完整且切實可行的醫改方案建議，幾乎都是不可能的。
這次會議開得很熱烈，效果也好於一般的學術研討，教授們也感到很榮幸。各平行機構報告人彙報時，有眾多的與會專家舉手，爭相提問，觀點交鋒，問題犀利，毫不留情。其實，這種徵求意見的會議往往會流於形式，雖然形式也很重要，但畢竟證明了公共政策需要公眾的參與。沒有“過場”，便沒有下一幕正式拉開。正如後來陳竺部長所說，沒有七套八套方案，最後只有一套。
如果說，各研究機構、大專院校提出的方案，“政府主導”還是發揮“市場機制”，醫療的公益性還是市場的趨利性，投資供方還是需方，多數還是停留在理論層面上的話，各部門對醫改方案的建議，則突出體現了部門的責任，還有權益。醫改涉及的部門很多，主要是衛生、勞動和社會保障、財政三家。其他主要是某一方面，如發改委價格司主要是在定價方面。本來國家食品藥品監督局也可算是一家，但自2009年由國務院直屬局改為衛生部管理的國務院局以後，很少聽到藥監局獨立的意見了。那年也真夠玄的，大部制改革的呼聲很高，連計生委都有人擔憂，衛生部可能又多了項“基本國策”的職能。
部門的醫改方案，大體有三種模式：
一是衛生部的財政投入優先保預防和小病，投資供方。
保預防的公共衛生，這沒有問題。保小病則主要是農村與城市社區，有一些分歧了，即只允許政府自己舉辦基層衛生機構和網絡；還是政府可以舉辦，同時利用社會力量，政府購買服務。至於投資供方，全部包下公立醫院，則問題更多了。由於資源高度壟斷的經濟下根本無法克服“大鍋飯”的弊端，必然嚴重影響醫療服務的質量。有權、有關係的可以無病開藥、小病大治，會使費用增長過快，最終政府會不堪重負。“人人享有衛生保健”搞不好又會成為一張無法兌現的空頭支票。
二是社保部門的“政府主導”，是為需方購買服務和市場機制相結合的模式。大約這個方案得到擁護的人比較多。財政保公共衛生這一部分是比較一致的。其餘財政的投入，主要是幫助城鄉居民建立包括大病小病在內的醫療保險，即社保部門舉辦或管理的醫保機構。應該說，對目前的醫保，人們還存有疑慮。好是好，但一般百姓得到的實惠不多。如保大病不保小病，一些貧困家庭就看不起小病，小病的早期診斷和治療，使小病拖大。而且現在“小病”花費並不少，感冒一進醫院就得花幾百元甚至上千元。醫院狠宰病人，而醫保又捂著錢袋“惜保”。同時，醫保部門也要管辦分離，加強醫保基金的管理。儘管麻煩，醫保要加強對合理治療和合理用藥的審查。最好用一卡通，不必讓人先自己掏錢，再去報銷。
三是財政部門的意見建議。財政衛生投入不足是這次醫改爭論中備受指責的方面，但財政最後是要拿出錢來的。保公共衛生沒有問題。但對醫保、基本醫療服務，只好“保底”了，保底，就是保低線。有衛生部門的專家拿發達國家如何，發展中國家又是如何，衛生投入佔GDP多少，說來說去，中國的醫療衛生投入應該成倍增加才對。須知，中國的GDP有不少水分，只有財政的收入才是真金白銀地方稅收還有收後返還的“賬面收入”，地方財政靠賣地支撐著的也不少。因此，財政部門並不完全認可醫療衛生完全是公共產品，是公益性事業的說法。多數醫療服務並不是公共產品，需要明確政府在市場中的定位，同時更傾向於購買服務，而不是政府來包辦，實際上這也是包辦不起的。
各有利弊。現在醫改方案大體採取了折衷的辦法，既補供方（衛生醫療），也補需方（醫保全覆蓋），但總的來看，“醫保全覆蓋”確實有一定的“具有劃時代”的意義。
一個網友說，期盼的是此次新醫改能夠真正使“看病難看病貴”解決好！但擔心揮之不去：一是擔心方案走入“馬拉松”，“只聞樓梯響不見人下來”，看準的事情就要抓緊去做。二是擔心全民醫保步伐太小，象徵意義大於實質意義。不能再前怕狼後怕虎，對醫改該來一個跨越式發展了。三是擔心“2020年基本實現”太長了，老齡社會中許多人望眼欲穿是等不起的。要發揮社會主義制度集中力量辦大事的優越性，對全民醫保來一個集中攻堅，畢竟有30年改革開放的基礎。四是擔心通過醫改降低了藥品價格，但卻提升了醫療服務價格，看病難看病貴照舊甚至雪上加霜，醫改目標最終偏離甚至落空。
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