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這篇文獻的病例，讓人深感早期胃癌ESD術後內鏡隨訪非常重要，胃癌的臨床診治工作還有很長的路要走。
作者丨青海濤
來源丨消化專家青海濤大夫
“胃鏡越做越怕”是很多有一定資歷內鏡醫生的感受。由於胃癌在內鏡下的多樣化表現，使得一部分胃癌的診斷非常困難。
“爬行型”胃癌被稱為早期胃癌的罕見變種，由於低度核異型和類似腸化生的形態，其在早期難以診斷。
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這是一名被診斷患有早期胃癌的69歲女性的病例報告。她進行了內鏡黏膜下切除術（ESD），組織學上，水平和垂直邊緣均為陰性。ESD後7個月，通過隨訪胃鏡檢查發現新的胃部病變。進行腹腔鏡遠端胃切除術，並在整個腫瘤區域觀察到“爬行型”腺體。我們應該記住這種變體，特別是當腫瘤在胃中部是淺表凹陷或淺表扁平型時。對所有粘膜層進行多次活組織檢查和再次活組織檢查的仔細觀察是獲得正確診斷的關鍵步驟，還應審查內鏡和組織學特徵。
早期胃癌的內鏡治療已被廣泛應用。根據NCCN指南，內鏡切除的絕對適應症僅限於粘膜內病變且小於2.0cm的腫瘤，臨床判斷無淋巴結轉移。“爬行型”胃癌被稱為早期胃癌的罕見變種，佔早期胃癌的2-3％。在內鏡檢查中，腫瘤是不明確的，由於缺乏與背景粘膜的明顯差異而具有平坦的外觀和模糊的邊界。該變體的特徵還在於低度核異型和類似腸上皮化生的形態。
因此，很難在疾病的早期階段進行診斷，並且內鏡下切除通常最終導致較高的陽性切緣。這篇文章中 “爬行型”胃癌病例，其在ESD之前和之後通過內鏡和病理學難以診斷，最終在胃切除術後才被檢測到。我們還回顧了內鏡和組織學線索，以確定這種類型的胃癌的適當方法。
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一名69歲的女性因噁心和上腹痛被轉診到該院，通過胃鏡檢查發現胃腫瘤。在內窺鏡檢查中，它是胃體中部小彎側的淺凹陷病變（圖1a，1b）。窄帶成像（NBI）技術顯示出相對清晰的分界線，並且微表面腺管結構不規則或消失，並且微血管結構不規則。
第一次活檢顯示中度分化的腺癌。 X線透視檢查也顯示在同一部位有輕微的凹陷病變（圖1c），計算機斷層掃描（CT）顯示它沒有併發淋巴結和遠處轉移。診斷為早期胃癌（cT1a，N0，M0，cStageIA）且進行內鏡下粘膜下切除術（ESD）。組織學檢查顯示高至中分化腺癌，大小為23×22mm，僅位於粘膜，沒有血管和淋巴管侵犯。水平和垂直邊緣都是陰性（pT1a，ly-，v-，UL-，pHM0，pVM0）（圖1d）。根據治癒性切除的標準，患者每3個月進行一次隨訪，無需任何額外治療。
ESD後7個月，通過隨訪胃鏡檢查發現ESD瘢痕的不規則變化和胃下部後壁的新的輕度隆起型病變（圖2a，2b），兩個病灶之間的粘膜是正常的。這些病變的活組織檢查顯示，瘢痕處的分化良好的腺癌和輕度隆起型病變為中至低分化的腺癌。 CT未顯示任何併發淋巴結或遠處轉移。
ESD切除後，在複發性胃癌進行了腹腔鏡遠端胃切除術。近端切緣由陰性活檢部位的術前夾閉確定。組織學檢查顯示，腫瘤是分化良好的腺癌，伴有淋巴管浸潤，但沒有靜脈浸潤。腫瘤的大小為175×90mm，它涉及ESD瘢痕和輕度隆起型病變（圖3a）。切緣為陰性，但病灶接近近端切緣（ly2，v0，pPM0（2mm），pDM0（66mm），pR0）。
僅在粘膜下層中檢測到分化差的腺癌細胞，並且僅在輕度隆起型病變（圖3b）。在整個腫瘤區域觀察到“爬行型”腺體，其在固有層中橫向擴散但在胃腺中不擴散。沒有淋巴結轉移。由於近端切除邊緣僅為2mm，除了每6個月進行CT檢查外，每4個月在吻合部位周圍進行活組織檢查。胃切除術後隨訪13個月，沒有復發跡象。
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“爬行型”胃癌的特徵是低級核異型和形態類似腸上皮化生，具有橫向擴散模式。 “爬行型”腺體被認為是胃的超高分化腺癌（EWDA）的特徵之一。
據報道，超高分化腺癌佔所有胃癌的不到0.2％，早期胃癌的1.9-2.9％。在內窺鏡檢查中，這種類型的胃癌通常界限不清，邊界模糊，因為在表層而不是在上皮增生區中無法檢測到被稱為“爬行”的腫瘤。
不規則融合的腺體顯示出特徵性特徵，但是由於極低的細胞異型性，大約50％的第一次活檢病理被錯誤地診斷為不典型增生或反應性腸上皮化生。因此，病理學家應該根據結構異型性來診斷這種類型的胃癌。這些特徵表明內鏡檢查和病理檢查之間存在差異，導致內鏡切除術後誤診或陽性切除邊緣陽性率高。
如上所述，“爬行型”胃癌的內窺鏡檢測是困難的。眾所周知，經常在胃的中三分之一處發現超高分化腺癌。腫瘤為淺表凹陷或淺表扁平型，邊緣通常不明顯。通常，不能觀察到粘膜下浸潤性病變。 Kang KJ等道，即使經過仔細觀察，這種胃癌的陽性切除率仍高達約30％。在診斷胃癌時常規使用染色內鏡，放大內鏡，NBI技術和內鏡超聲（EUS）。
該病例腫瘤是在胃的中三分之一處發現的淺表凹陷（0-IIc）類型，但是如靛胭脂染色和NBI所示，邊界相對明確，認為腫瘤是內窺鏡可切除的。儘管內鏡診斷能力正在提高，但仍然難以觀察到比胃腺更深的病變。使用醋酸靛胭脂混合液的染色內鏡檢查或EUS可能有助於更準確地診斷這種類型的胃癌。
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在組織學檢查中，細胞異型性很難被發現，病理學家應該通過結構性異型性來診斷它。這種類型經常被誤診為良性病變，如腸上皮化生。
據報道，不規則融合的腺體是“爬行型”胃癌最重要的診斷線索。具有特異性的腺體融合的模式，例如分枝、融合、膨脹、無效融合和尖刺形式，過度生長的腺體和分裂的腫瘤細胞重建了字母“H”，“X”，“W”和“Y”的形狀。
由於不規則融合的腺體通常稀疏地擴散並且在小樣本中難以診斷結構異型，因此需要足夠量的組織來區分其他病變。因此，內鏡醫師應該從可疑區域周圍的多個部位進行活組織檢查。在難以診斷的病例中，應考慮進行再次內窺鏡觀察或再次活檢。
據報道，在粘膜的較深部位觀察到退行性腺體和腫瘤腺體。因此，應從所有粘膜組織層獲取活組織檢查，而不僅是淺表粘膜組織，以便檢測更深部位的不規則融合的腺體。回顧性地檢查了ESD標本，並發現這些腺體分散在固有層中。
在遠端胃切除術後的手術標本中，在整個胃癌病變中檢測到腺體，包括ESD病變和輕度隆起型病變。與結構性異型相比，細胞異型性的等級非常低。如圖3b所示，僅在輕度隆起型病變的粘膜下層中檢測到低分化的腺癌，儘管病變的另一部分顯示非常好的分化型腺癌。
這篇文獻報告了一例“爬行型”胃癌，這種情況在術前非常難以診斷，但可以通過額外的胃切除術來檢測。由於疾病早期的線索很少，這種類型的胃癌仍然是內鏡和組織學診斷的挑戰。我們應該記住這個病變，特別是當我們觀察到胃中部的淺表凹陷或淺表扁平型腫瘤時。對所有粘膜層進行多次活組織檢查和再次活組織檢查的仔細觀察是獲得正確診斷的關鍵步驟。
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關鍵字: news_health 腫瘤 胃癌
