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►7月29日，在《知識分子》主辦的"知識論壇”上，中國社會科學院經濟研究所副所長朱恆鵬就中國是否要走仿製還是創新、政府醫保誰得益、藥為什麼這麼貴等問題分享了自己的看法。
講者 | 朱恆鵬（中國社會科學院經濟研究所副所長）
整理 | 沈丹麗 楊梟
知識分子為更好的智趣生活 ID：The-Intellectual
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《我不是藥神》這部電影我看了以後，我個人評價是非常高的。高在哪兒？可能好多人沒有意識到，我相信過了十年以後，我們再評價這個電影的時候，我們會發現這部電影是非常難得的、對我們有很大啟蒙的一部電影。這部電影展示了一個很大的東西，我引用黑格爾的一句話：“真正的悲劇不是在善惡之間，而是在兩難之間”。電影會讓我們發現，每一個人，如果設身處地站在他的角度，不管平民還是患者，還是公安局長，甚至站在騙子的角度，很難用簡單的善與惡、對與錯評判，所有的角色沒有好或不好，都是兩難的選擇。實際上，人世間很多事情都是在兩難之間做選擇，只能選擇相對略好一點的。這點對於我們來說其實認識得很少。
1 是否強仿？
專利是保護創新還是抑制創新存在爭議。剛才陸勇提到強仿，印度對於強仿的專利貿易保護，在烏拉圭回合談判中提到了，但它有一個前提條件，指的是有重大公共衛生風險的時候。
強仿實際上是不尊重知識產權的，首先不談不尊重知識產權對不對以及利弊。我們要先考慮兩個問題：
1. 如果像印度那樣強仿，對我們國家來說，這是不是抑制了創新的發展？
加拿大沒有醫藥企業也沒有什麼創新。加拿大買同一個美國藥品價格只有美國的1/3。比如一個美國生產的藥品，美國賣100美元加拿大隻有35美元。大家可能感覺加拿大真好，它的醫保真棒。但是站在美國議會的角度，為什麼美國議會禁止醫保和藥企之間談判？美國議會為什麼讓它的醫保支付100美元？原因很簡單，加拿大的邏輯是我不搞創新，研發成本不支付，藥品生產成本是很低的。像光盤，軟件研發成本很高，但是軟件傳播成本今天接近於0。含研發成本藥品賣100美元，它賺錢，扣掉研發成本藥品賣35美元就賺錢，生產成本5美元，研發成本是70美元，所以成本是75美元，在美國賣100美元就能賺到錢。加拿大呢？生產一粒（藥）5美元，賣35美元就可以賺錢。當你說加拿大做好時，美國做得也好，沒有美國的研發加拿大連35美元也拿不到。
對中國來說，當你說學不學印度強仿時，學加拿大還是學美國，要不要研發？要不要中國做創新大國？如果不打算做創新大國，就學加拿大我任何意見沒有，我認為學加拿大是可以的，中國可以不做醫藥創新。那是不是也可以不做軟件創新？是不是也不做芯片創新？答案很難給出。
2. 中國的仿製藥做的不好。中國過了專利期允許仿製藥，但中國仿製藥質量不好，何談沒有過專利期的藥。這就像憑什麼不讓我上清華？高中沒上怎麼上清華？我們高仿藥質量很差，幾乎沒有。陸勇談到印度有很多仿製藥出口到美國，中國出口的仿製藥很少。我們允許仿製的都得不到FDA認證，就不要先去談強仿了。
2 政府醫保誰得益？
大家都認為政府好像是印錢的，不是，政府的錢是徵稅收的。
我們現在醫保上投入2萬億，加上公立醫院接近2.5萬億，年醫療費用只有3.3萬億（衛生總醫療費用是4.6萬億）。3.3萬億的醫療費用中，醫保投入2.5萬億，大家如果還覺得少，沒問題，我所有的話都不代表我個人意見，大家可以多交稅。醫保上增加錢，教育上、國防上就要減少錢，你們願意不願意？美國人均醫療費用超過咱們人均GDP，咱們不學美國那麼浪費，日本和英國的醫療費用比較節約。我們人均GDP8800美元，日本人均醫療費用4000美元，已經相當於我們人均GDP的一半，沒有一個國家願意用一半的錢用於看病。
保障民生納入醫保。剛才陸勇說一個案例，納入醫保以後花錢少了。顧大夫（顧晉，北京大學首鋼醫院院長）提出了一個問題，如果一個藥花三十萬，只能延長三個月的壽命；同樣三十萬，可以把一個孩子的病治好，比如說給先天性耳聾兒童安裝人工耳蝸，獲得健康的人生。如果只有三十萬，你願意把錢花在哪裡？當然這個孩子爸媽說給孩子裝人工耳蝸，腫瘤患者說給我用三個月。誰對？誰都對，誰都不對。
對於一個農民，他現在一個月只能花800元。一旦告訴他，這是腫瘤晚期，你的藥可以納入醫保，你每個月可以花兩三千，可以讓你家老爺子再活三個月。農民會把老爺子帶回去不花錢了，因為對他來說三個月六千塊錢根本不值得。
我的意思是，納入醫保的腫瘤藥真正得益的是中產階級，窮人根本得不到。事實上這些中產階級不納入醫保他也會花錢，你現在是給中產階級省錢，但是奪去的是低收入階層救命的錢。我剛才講不做道德判斷，看你願意支持哪一方。
3 差別定價
陸勇談到一個很關鍵的，在經濟學上講搞差別定價。產品質量差一點定價可以大大下降。比如丙肝的例子，它不是強仿，它是藥企授權生產。授權生產價格可以大大下降，但必須附加另外一個條款，不準這個藥向其它國家出口，否則會衝擊原研藥企。經濟學上還有另外一個邏輯，給窮人的藥質量差一點，比如這個藥容易導致頭疼，賣800元。沒有多少副作用不頭疼、不肚子疼的賣3萬美元，富人就買高價藥、窮人買低價但副作用大的。大家說這不道德，其實沒有。飛機頭等艙價錢是經濟艙的3-5倍，差異有3-5倍嗎？大家不會覺得不合理，但是大家一聽藥物有質量差異就不允許。
醫保也可以差異化。瞄向窮人的叫醫療救助，那些患者可以採取醫療救助、精準救助的辦法，針對窮人醫保甚至可以全報銷。但要提出其它要求，比如住八個人、十個人的病房並且不能挑醫生，如果你非要去協和還要醫保全報銷，對不起。
針對中產階級，每個人有能力都買商業保險，商業保險可以滿足差異化需求，這是剛才講的差別定價的轉換版。
4 藥為什麼這麼貴？
這部電影還給我一個很大的啟示，藥品不需要醫院賣，其實可以藥店賣，藥店的藥肯定比醫院便宜。到藥店買藥費用省很多，但是我們應該有合格的大夫開處方，有合格的藥劑師幫助調藥。滿足這個條件下，藥店的藥價是醫院裡的1/3甚至更便宜——大家都知道以藥養醫，醫院藥價虛高。
還有一個問題，現場的嘉賓和網上的嘉賓，請不要噴我，我沒有任何傾向性的意見，我只是告訴大家一個事實，每年我們2萬億的藥品費用中，有4000億花在中成藥和中藥上，如果把這4000億拿出來用在靶向用藥足夠了。美國人不吃中藥、中成藥，加拿大人也不吃，似乎壽命不比我們差，所以我們要不要把中藥、中成藥納入醫保？我沒有傾向性，你們願意接受哪個方案我都支持。我們今天所要的、所得到的，都是我們願意要的，你得到的結果是你願意要的結果，所以不要抱怨。
事實還有一個問題，研發成本為什麼那麼高？研發成本一半或2/3是監管成本導致的。臨床試驗真的需要10-12年嗎？臨床試驗的案例真的需要那麼大量嗎？對一個腫瘤患者來說，即便有很大的風險，腫瘤患者可不可以用還沒有通過臨床試驗的藥？所有的這些東西都是自己選擇的。
FDA監管標準都是民眾選擇的結果，FDA標準越來越嚴，三期臨床試驗的時間越來越長，都是老百姓要求的。如果這次疫苗事件帶來的結果是GMP認證真的落地的話，藥企生產成本會大大提高。新華社通告對這次疫苗事件說得非常準確，只是說它使用了沒有通過GMP認證的東西，並沒有說藥品質量不合格，藥品質量很可能是合格的，只是沒有通過GMP認證，GMP認證時間太長藥企不願意做。GMP認證很可能3年、5年到9年。藥企使用了新工藝保證了新質量，但沒有通過監管認證。要通過監管認證藥企得花幾千萬，花三年到五年甚至停產幾年，所以中國藥企就規避了這個問題。如果大家要求提高監管標準，就有可能成本提高、價格提高，如果老百姓認這條我沒有意見。
還是這句話，你想要什麼你就得到什麼，你千萬別提出這樣的要求，既要什麼又要什麼，那個不可能。
謝謝大家！
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