上海市人民政府關於同意《上海賽科石油化工有限責任公司“5·12”其他爆炸較大事故調查報告》的批覆
市安全監管局：
滬安監〔2018〕46號文收悉。經研究，市政府同意《上海賽科石油化工有限責任公司“5·12”其他爆炸較大事故調查報告》。請督促有關單位深刻吸取事故教訓，嚴格執行對責任單位和責任人的處理意見，落實安全生產製度和措施，確保問題整改到位。同時，舉一反三，進一步強化企業安全生產主體責任，有效防止類似事故發生。
特此批覆。
上海市人民政府
2018年8月15日
上海賽科石油化工有限責任公司“5·12”其他爆炸較大事故調查報告
2018年5月12日15時25分左右，在上海賽科石油化工有限責任公司公用工程罐區位置，上海埃金科工程建設服務有限公司的作業人員在對苯罐進行檢維修作業過程中，因苯罐發生閃爆，造成在該苯罐內進行浮盤拆除作業的6名作業人員當場死亡。
故發生後，市委、市政府主要領導高度重視。市委書記李強作出重要批示，要求全力搜救失蹤人員，妥善做好傷亡人員家屬的安撫工作，並抓緊查明原因、排查風險，切實防止此類事故再次發生。市長應勇作出指示，要求市分管領導趕赴現場組織搶險，全力救治，查明原因；並舉一反三，切實加強安全生產工作。
副市長吳清、市政府副秘書長馬春雷以及相關部門領導立即趕赴現場指導救援工作。吳清副市長要求在全力救治事故被困人員過程中，要科學專業施救，避免在應急處置過程中發生新的傷亡；同時要求儘快查明事故原因，並做好事故遇難人員及家屬善後安撫工作。
根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等相關法律法規，市安全監管部門會同市公安局、市總工會和上海化學工業區管委會，並邀請市監察委組成事故調查組，事故調查組同時聘請有關專家參與事故直接原因的認定。事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，深入開展調查工作。通過現場勘查、調查取證、綜合分析等工作，查明瞭事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和改進工作的措施建議。
經調查認定，上海賽科石油化工有限責任公司“5·12”其他爆炸較大事故是一起生產安全責任事故。
一、基本情況
（一）事故單位基本情況
1.上海賽科石油化工有限責任公司
上海賽科石油化工有限責任公司（以下簡稱賽科公司），法定代表人：吳海君；住所：上海市化學工業區南銀河路557號，經營範圍：生產乙烯、聚乙烯、苯乙烯等。
2.上海埃金科工程建設服務有限公司
上海埃金科工程建設服務有限公司（以下簡稱埃金科公司），法定代表人：劉道平；住所：上海市金山區金山大道1621號2幢198室；經營範圍：化工石油設備管道安裝工程等。
（二）工程承發包情況
2017年6月，賽科公司（甲方）與埃金科公司（乙方）簽訂《上海賽科PO/OSBL/BEU/OCU/AEU/GTU工廠機械、管道類檢修維護服務合同》。雙方約定：賽科公司委託埃金科公司就其位於上海化學工業園區內賽科公司的乙烯裂解綜合裝置中相關工廠提供機械、管道類日常維護修理服務。該合同所包含的現場服務HSSE（健康安全保安環境）條款規定，埃金科公司作為賽科公司的承包商，要求遵循賽科公司生產部現場的HSSE政策、程序和規則。
（三）其他情況
1.事故苯罐基本情況
苯罐（企業編號：75-TK-0201，以下簡稱0201苯罐）建造於2009年。罐結構為內浮頂拱頂罐，公稱容積：10000m3，設計壓力1.96/-0.49kPa，設計溫度：65/-10℃，直徑：30米，罐頂高度19米，內浮頂採用箱式鋁合金裝配式內浮頂，支撐立柱採用固定式支撐立柱，高度1.5米，密封採用舌形密封加囊式密封，鋁合金浮箱規格3800mm×520mm×80mm，浮箱數量共有359只，採用螺栓連接成一個整體。
2.事故發生前0201苯罐檢修情況
（1）2018年3月，賽科公司發現0201苯罐呼吸閥有微量洩漏導致VOC濃度超標，經呼吸閥檢修後判斷為浮盤密封洩漏，於是安排浮盤密封檢修。
（2）4月16日，賽科公司在公司SAP系統中先後建立檢修通知單（通知單號：10172197）併產生維修工單（維護訂單號：20153636），對0201苯罐開展檢修工作。
（3）4月19日，賽科公司開始安排0201苯罐倒空作業；4月19日至23日，安排蒸罐4天；4月24日至5月1日，安排氮氣置換8天。
（4）4月24日，賽科公司通過郵件通知埃金科公司圍繞“該罐囊式內浮船密封的拆除及安裝”制定檢修方案，埃金科公司於4月25日完成《OSBL75-TK021罐檢修施工方案》的編制（經核查，該方案名稱應為《OSBL75-TK-0201罐檢修施工方案》），賽科公司於5月3日完成方案審批。
（5）4月26日，賽科公司圍繞0201苯罐檢修開展JHA（作業/工作危害）分析工作，制定《工作危險性分析表》（編號：JHA-75-18-0002）。
（6）5月1日至5月2日，賽科公司打開0201苯罐人孔進行自然通風並檢查，發現浮盤密封損壞。
（7）5月4日至5月8日，賽科公司安排相關人員進罐檢查，發現超過半數浮箱洩漏積液，於是安排對浮箱進行打孔後排液。
（8）5月8日16時，賽科公司相關部門召開專題會議，認為浮盤無修復價值，決定整體更換。
（9）5月9日中午，賽科公司在OSBL（公用工程）設備維護每日例會上，要求埃金科公司在當日下午安排人員進罐將所有浮箱破壞性打穿；5月10日開始拆除全部浮箱並拿出；要求埃金科公司週末連續作業，確保5月16日罐內空出。
（10）5月9日下午，埃金科公司作業人員開始進罐作業。由於作業條件所限，只能實現逐批次將浮箱打穿並拆除。作業至5月11日，共拆除38只浮箱。
3.罐內洩漏殘液的處理
0201苯罐基礎底座處設有一個排放孔，用於清空儲罐和排放積液，該排放孔是儲罐罐底的最低點。賽科公司於5月4日至5月7日兩次裝桶收集均通過此排放孔。後因直接裝桶影響現場環境，於5月8日起改用氣動泵轉移方式將罐底洩漏殘液轉移至位於0201苯罐南側約21.8米(兩罐外壁距離)左右的75TK-0202罐。5月10日，當班罐區值班長依據指令，在檢查該排放孔無殘液流出後，拆除氣動泵並關閉排放孔閥門，至事故發生，該閥門未被打開。
二、事故經過及救援情況
2018年5月12日上午，埃金科公司作業人員到達賽科公司公用工程罐區，準備對0201苯罐進行檢維修作業。作業開始前，賽科公司罐區外操人員使用手持式氣體檢測儀，在0201苯罐外人孔處進行測氧測爆工作並記錄當時的檢測數據（8時47分，測得氧含量20.9，可燃氣體0）。埃金科公司現場監護、賽科公司現場監護、賽科公司罐區當班值班長在未認真核實測氧測爆情況，未按照作業許可證所列明的要求，檢查作業人員個人防護用品的佩戴以及作業工器具攜帶的情況下，先後在作業票上簽字確認。隨後通知賽科公司安保質量部工程師到現場，對許可證控制流程的執行情況進行確認後，埃金科公司作業人員開始進罐作業。
13時15分，埃金科公司8名作業人員繼續開展浮箱拆除工作。其中6名作業人員進入0201苯罐內，1名作業人員在罐外傳遞拆下的浮箱，1名作業人員在罐外進行作業監護。現場另有1名賽科公司外操人員在罐外對作業實施監護。該名外操人員同時負責定時進行測氧測爆工作。作業至15時25分，現場突然發生閃爆。
事故發生後，賽科公司立即啟動應急響應預案。同時將事故信息上報上海化學工業區管委會響應中心、消防隊、醫療中心、中石化調度指揮中心。賽科消防隊到現場後立即對0201苯罐進行噴水降溫；上海化學工業區管委會應急響應隊伍趕到現場立即實施人員搜救工作；15時50分，現場明火撲滅；17時50分，現場救援結束。事故導致在0201苯罐內的6名埃金科作業人員當場死亡。
三、事故造成的人員傷亡情況和直接經濟損失
（一）事故造成的人員死亡情況
1.楊仁君，男，50歲，上海市金山區人。
2.潘秋明，男，54歲，上海市金山區人。
3.黃德國，男，55歲，上海市金山區人。
4.劉國輝，男，54歲，上海市金山區人。
5.吳德龍，男，58歲，上海市金山區人。
6.梁修順，男，49歲，安徽省壽縣人。
上述6名人員均與埃金科公司簽訂勞動合同。
（二）事故造成的直接經濟損失
事故造成直接經濟損失約1166萬元，其中設備損失約536萬元。
四、事故原因
（一）直接原因
事故調查組聘請的有關專家經過對現場的外部勘查，視頻資料的調閱，查閱相關文件資料，結合相關人員詢問筆錄等工作，對本次事故發生的直接原因分析如下：
1.苯的理化特性
苯：無色透明液體，有強烈芳香味。微溶於水，與乙醇、乙醚、丙酮、四氯化碳、二硫化碳和乙酸混溶。分子量78.11，熔點5.51℃，沸點80.1℃，相對密度（水=1）0.88，相對蒸氣密度（空氣=1）2.77，臨界壓力4.92MPa，臨界溫度288.9℃，飽和蒸氣壓10kPa(20℃)，折射率1.4979(25℃)，閃點-11℃，爆炸極限1.2%～8.0%（體積比），自燃溫度560℃，最小點火能0.20mJ，最大爆炸壓力0.880MPa。高度易燃，蒸氣與空氣能形成爆炸性混合物，遇明火、高熱能引起燃燒爆炸。蒸氣比空氣重，能在較低處擴散到相當遠的地方，遇火源會著火回燃和爆炸。
2.事故當天氣象條件分析
事故發生當時的氣象參數為：15時氣溫為24.7℃，溼度為87%，氣壓1006.8百帕。在上述氣象條件下，苯易揮發，在封閉罐體內易形成氣體爆炸環境。
3.專家意見
綜上所述，此次事故發生的直接原因為：75-TK-0201內浮頂儲罐的浮盤鋁合金浮箱組件有內漏積液（苯），在拆除浮箱過程中，浮箱內的苯外洩在儲罐底板上且未被及時清理。由於苯易揮發且儲罐內封閉環境無有效通風，易燃的苯蒸氣與空氣混合形成爆炸環境，局部濃度達到爆炸極限。罐內作業人員拆除浮箱過程中，使用的非防爆工具及作業過程可能產生的點火能量，遇混合氣體發生爆燃，燃燒產生的高溫又將其他鋁合金浮箱熔融，使浮箱內積存的苯外洩造成短時間持續燃燒。
（二）間接原因
1.埃金科公司
（1）未嚴格遵守相關安全生產規章制度和操作規程。作業前未對作業人員進行安全技術交底；知道作業內容發生重大變化後，在施工方案未變更及未落實隨身攜帶氣體檢測儀的情況下安排作業人員進入受限空間進行作業。
（2）安全生產責任制落實不力，相關人員未履行安全生產管理職責。未督促檢查本單位安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；未認真檢查作業人員個人安全防範措施的落實；作業過程中未督促作業人員按要求使用防爆工器具；在知道作業內容發生重大變化且施工方案未做變更的情況下，未及時要求停止作業。
（3）未教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；未能為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，並監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用。
2.賽科公司
（1）未嚴格遵守相關安全生產規章制度和操作規程。現場氣體檢測人員未按規範進行受限空間氣體檢測工作；管理人員在確定作業內容發生重大變化後，未按規定修訂檢修通知單；未及時通知承包商修改施工方案；在作業內容發生重大變化，施工方案未做相應修訂的情況下仍安排承包商實施浮盤拆除工作。
（2）管理人員履職不力。現場管理人員未認真檢查、督促氣體檢測人員按規範開展氣體檢測工作，未檢查、督促作業人員按要求落實個人防護措施和使用防爆工器具；相關管理人員在知道作業內容發生重大變化且施工方案未做變更的情況下，未及時要求停止作業；作業現場氣體檢測儀伸縮杆配置不到位；部門負責人對管理人員未認真履行作業票簽發工作、作業內容發生重大變化後未及時修改施工方案的情況失察。
（3）安全風險管理缺失、專業管理缺位、特殊作業管理流於形式。未能認真督促、檢查本單位安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；未能督促從業人員嚴格執行單位安全生產規章制度和安全操作規程；未按管理部門的要求，將檢修計劃向上海化學工業區管委會報備。
3.上海化學工業區管委員會
落實部分安全管理制度不到位。日常管理存在一定漏洞，未發現賽科公司在沒有按要求上報檢修計劃的情況下進行檢修作業。
五、事故責任認定以及處理建議
（一）對事故責任者的責任認定及處理建議
1.埃金科公司
（1）張昀，埃金科公司賽科項目部現場安全監護。安全生產責任制落實不力，未認真檢查作業人員安全防範措施的落實情況。對事故發生負有責任。
（2）張忠士，埃金科公司賽科項目部作業負責人。知道作業內容發生重大變化後，在施工方案未變更及未落實隨身攜帶氣體檢測儀的情況下安排作業人員進入受限空間進行作業；作業過程中未督促作業人員按要求使用防爆工器具。對事故發生負有直接責任。
（3）陸葉青，埃金科公司賽科項目部副經理。在完成0201苯罐檢修的施工方案後，作業前未對作業人員進行安全技術交底；在知道作業內容發生重大變化且施工方案未做變更的情況下，未及時要求停止作業。對事故發生負有管理責任。
（4）何平，埃金科公司賽科項目部安全主管。對現場安全監護未認真履職，對管理人員未按規定落實安全技術交底工作，督促作業人員按要求使用防爆工器具的情況失察。對事故發生負有管理責任。
（5）郭友法，埃金科公司賽科項目部負責人，埃金科公司賽科項目部安全生產第一責任人。對項目部相關人員未嚴格遵守本單位的安全生產規章制度和操作規程情況失察；未督促管理人員在作業前落實安全技術交底工作；在知道作業內容發生重大變化且施工方案未做變更的情況下，未及時要求停止作業。對事故發生負有直接責任。
（6）鄔黎明，埃金科公司安全經理。對埃金科公司項目部相關人員未嚴格遵守本單位的安全生產規章制度和操作規程情況失察。對事故發生負有管理責任。
（7）劉道平，埃金科公司法定代表人、總經理。埃金科公司安全生產第一責任人。未履行安全生產管理職責，督促檢查本單位安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。對事故發生負有領導責任。
張忠士、郭友法行為涉嫌刑事犯罪，建議司法機關依法追究其刑事責任。
建議市安全監管部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（二）項之規定，對劉道平處上一年收入百分之四十的罰款。
建議埃金科公司對上述人員及其他相關人員按照企業有關規定給予處理。處理結果報市安全監管部門。
2.賽科公司
（8）謝斌傑，賽科公司生產部公用工程裝置維護機械工程師。在知道作業內容發生重大變化後，既未按程序要求及時修訂維護通知單，也未按實際操作流程，通知承包商修改施工方案；安排承包商作業人員在作業內容發生重大變化，施工方案未做相應修訂的情況下實施浮盤拆除工作。對事故發生負有直接責任。建議司法機關依法追究其刑事責任。
（9）宋葉，賽科公司生產部公用工程罐區外操人員。事故發生當日9時以前，負責當日作業票簽發時的氣體檢測及作業人員個體防護措施落實情況的檢查工作。未按規範進行受限空間作業前的氣體檢測工作；未檢查、督促作業人員按要求落實個人防護措施和使用防爆工器具的情況。對事故發生負有責任。建議給予記大過處分。
（10）史崢嶸，賽科公司生產部公用工程罐區外操人員。事故發生當日9時以後，負責該作業點的現場安全監護及受限空間作業過程中的定時氣體檢測工作。未按規範進行受限空間作業過程中的氣體檢測工作。對事故發生負有責任。建議給予留用察看處分。
（11）黃其冬，賽科公司生產部公用工程罐區外操人員。事故發生當日9時以後，負責該作業點的現場安全監護及受限空間作業過程中的定時氣體檢測工作，事故發生時負責現場監護。未按規範進行受限空間作業過程中的氣體檢測工作。對事故發生負有責任。建議解除勞動合同處分。
（12）羅永洪，賽科公司生產部公用工程罐區當班值班長。事發當日與相關責任部門共同簽發當日作業票。未認真檢查、督促氣體檢測人員按規範開展氣體檢測工作；未檢查、督促作業人員按規範落實個人防護措施和使用防爆工器具。對事故發生負有管理責任。建議給予留用察看處分。
（13）王彥斐，賽科公司生產部公用工程罐區高級生產工程師，罐區安全生產第一責任人。對部門作業人員未按規範進行氣體檢測的情況失察；對作業現場氣體檢測儀伸縮杆配置不到位情況失察；在知道作業內容發生重大變化且施工方案未做變更的情況下，未及時要求停止作業。對事故發生負有管理責任。建議給予降級處分。
（14）陸其輝，賽科公司生產部公用工程裝置高級維護工程師。在確定作業內容發生重大變化後，未督促管理人員按規定及時修訂維護通知單；在知道作業內容發生重大變化且施工方案未做變更的情況下，未及時要求停止作業。對事故發生負有管理責任。建議給予降級處分。
（15）孫益明，賽科公司生產部工程服務部維護計劃工程師。在確定作業內容發生重大變化後，未及時通知承包商修改施工方案；在知道作業內容發生重大變化且施工方案未做變更的情況下，未及時要求停止作業。對事故發生負有管理責任。建議給予記大過處分。
（16）王峰，賽科公司生產部ES工程服務部設備、維護經理。在確定作業內容發生重大變化後，未督促管理人員通知承包商修改施工方案。對事故發生負有管理責任。建議給予記過處分。
（17）陸興忠，賽科公司生產部公用工程經理。公用工程部門安全生產第一責任人。對部門作業人員未按規範進行氣體檢測的情況失察；對部門管理人員未認真履行作業票簽發工作，修訂維護通知單的情況失察。對事故發生負有主要領導責任。建議給予撤職處分。
（18）沈順弟，賽科公司生產部工程服務部經理，工程服務部安全生產第一責任人。對部門管理人員未及時落實通知承包商修改施工方案的情況失察。對事故發生負有主要領導責任。建議給予記過處分。
（19）陳巨星，賽科公司生產部主任。生產部安全生產第一責任人。對生產部各級管理人員未能按照《設備維修管理控制程序》的要求履職的情況失察；對生產部門作業人員未嚴格遵守本單位的安全生產規章制度和操作規程情況失察。對事故發生負有領導責任。建議給予降級處分。
（20）郝同樂，賽科公司黨委副書記、總經理，主持賽科公司日常行政工作，作為賽科公司主要負責人，未能認真督促、檢查本單位安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。對事故發生負有領導責任。建議給予警告處分。
（21）吳海君，賽科公司黨委書記、董事長，負責賽科公司全面工作，對事故發生負有領導責任。建議給予通報批評。
建議市安全監管部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（二）項之規定，對郝同樂處上一年收入百分之四十的罰款。
建議吳海君、郝同樂向其上級主管部門作出深刻檢查。
按照職工管理權限，建議賽科公司及其上級主管部門，對上述人員及其他相關人員按照企業有關規定給予處理。處理結果報市安全監管部門。
3.上海化學工業區管委會
（22）沈偉民，上海化學工業區管委會安監處時任處長（已免職）。落實部分安全管理制度不到位，日常管理存在一定漏洞。未發現賽科公司在沒有按要求上報檢修計劃的情況下進行檢修作業。對事故發生負有責任。
按照幹部管理權限，建議由相關監察部門對沈偉民給予警告處分。
（二）對事故責任單位的責任認定及處理意見
1.賽科公司
安全風險管理缺失、專業管理缺位、特殊作業管理流於形式，未能督促從業人員嚴格執行單位安全生產規章制度和安全操作規程；未按管理部門的要求，將檢修計劃向上海化學工業區管理委員會報備。對事故發生負有責任。
2.埃金科公司
未教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；未能為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，並監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用。對事故發生負有責任。
3.上海化學工業區管委會
對職能部門落實部分安全管理制度不到位，日常管理存在一定漏洞，未發現賽科公司在沒有按要求上報檢修計劃的情況下進行檢修作業的情況失察。對事故發生負有責任。
建議市安全監管理部門對賽科公司和埃金科公司，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（二）項之規定給予行政處罰。
建議市安全監管部門對賽科公司給予警示談話。
建議賽科公司向上級主管部門作出深刻檢查。
建議上海化學工業區管委會向上海市人民政府作出深刻檢查。
六、事故防範和整改措施
（一）吸取事故教訓，落實安全生產責任
企業要深刻吸取事故教訓，牢固樹立安全生產紅線意識，切實落實企業安全生產主體責任。要以停產檢維修、特種作業、受限空間作業等特殊時間、特殊環境的作業為重點，從方案制定、危險性分析、安全技術交底、作業票簽發等各個環節開展全面排查，切實做到隱患排查整改工作“五落實”，採取針對性措施，強化管理、堵塞漏洞，全面優化企業安全生產狀態。
（二）全面梳理現有管理制度，強化過程管控。
賽科公司及相關化工、危險化學品企業要全面梳理現有的管理規章制度，強化過程管控。對施工過程中發生的變化，要嚴格執行變更管理制度，對發生的變更情況要進行危險性分析，分析可能發生的事故，制定相應的安全措施，並對所有作業人員進行安全教育。要進一步加強臨時用電、動火作業、受限空間作業等危險性較大作業的作業票簽發管理工作，嚴查違規違章作業，督促作業前安全防護措施的落實，確保作業過程安全、可控。
上海化學工業區管委會要針對本次事故所暴露出來的園區內企業未能嚴格落實上報檢修計劃的規定，園區管理人員在日常工作中未能及時發現問題的現象，全面梳理、排摸現有規章制度在園區內的落實及執行情況；加強與相關部門在園區安全生產監管上的協同，強化聯防聯動聯控監管工作機制，夯實監管工作基礎，充分發揮社會第三方作用，推動落實企業主體責任。要按照《應急管理部辦公廳關於中石化上海賽科石油化工有限責任公司“5·12”閃爆事故的通報》（應急廳〔2018〕4號）文件的要求，加強對化工園區內動火、進入受限空間等特殊作業的監管，確保特殊作業安全。
（三）加強承包商管理，堅決杜絕“以包代管”
企業要進一步加強對承包商的管理工作。要嚴格對承包商的資質審核和施工方案的審核；督促承包商開展對作業人員的安全技術交底和日常安全教育培訓，確保所有作業人員培訓合格後方可上崗作業。對於危險性較大的作業，要安排具備監護能力、責任心強的人員負責作業過程的現場監護。對於化工企業的檢維修工作，必須督促承包商企業嚴格執行國家標準《化學品生產單位特殊作業安全規範》（GB30871-2014）的要求，堅決杜絕層層轉包和“以包代管”行為。
上海賽科石油化工有限責任公司“5·12”其他爆炸較大事故調查組
2018年7月26日
文章來源：澎湃新聞網、網絡綜合、中國化學品安全協會
閱讀更多 石油煉化小助手 的文章
