全麻气管恢复期间特别是气管拔管时容易出现血压升高、心率加快等反应n J，甚至有心律失常心肌缺血等严重并发症，老年患者表现更为明显，剧烈的血压波动，如不及时处理可危及重要脏器功能。为减轻、预防气管拔管期间的心血管反应，作者在全麻恢复期间采用小剂量硝酸异山梨酯喷雾剂喷鼻，并与生理盐水喷鼻进行对照，现报道如下。
资料与方法
一般资料
选择全麻行腹部及下腹手术患者6O例，美国麻醉医师协会病情估计分级(ASA)工一Ⅱ级，男35例，女25例，年龄(70±5)岁，均排除心、脑血管，肝，肾和呼吸系统疾病。其中妇科手术24例，胃大部分切除手术16例，结肠手术15例，全髋置换手术5例。均为气管内插管全麻，术毕拔除气管导管前，随机分为硝酸异山梨酯喷雾剂实验组(工组)和生理盐水对照组(Ⅱ组)，每组各为3O例。1．2 麻醉方法两组患者均予麻醉前6O分钟肌肉注射阿托品0．01mg／kg和口服安定片0．2mg／kg，人室后开放静脉，按10ml／(kg．h)输入乳酸林格氏液。然后依次静脉注射芬太尼4 kg，异丙酚22．5mg／kg和维库溴铵O．01mg／kg行快速诱导，通过间断静注芬太尼，吸人异氟醚维持麻醉，用维库溴铵维持肌肉松弛，在缝合皮肤时停用所有麻醉药，当TOFr恢复到25％时使用新斯的明0.04mg／kg和阿托品0．01mg／kg拮抗残余肌肉松弛药。
气管拔管指征
患者自主呼吸，潮气量8ml／kg以上，意识清楚，咳嗽吞咽反射恢复，TOFr>~0．9，P C0235～45mmHg、Sp0295％ 以上。
给药方法
I组：用硝酸异山梨酯喷雾剂向鼻腔喷雾1喷(每喷含硝酸异山梨酯1．25mg)，90秒后吸痰，5分钟后拔管，Ⅱ组：用生理盐水喷人鼻腔，9O秒钟后吸痰，5分钟后拔管。
监测指标
麻醉过程中，全程用Datex多功能监护仪连续监测患者心电图(EKG)，指脉血氧饱和度(Sp02)，呼吸末二氧化碳分压(P C02)，用TOF—GUARD加速度仪监测维库溴铵的肌松剂的恢复情况，有创动脉血压(IBP)，分别记录术前、术中、术毕及用药时、吸痰时、拔管时，拔管后5分钟的血压和心率，并计算各观察时点的心率与收缩压乘积(RPP)。
统计学处理
数据以(露±s)表示，采用SPSS10．0软件分析数据。组内采用方差分析，组间采用t检验。
结果
两组患者年龄、性别、体重、手术时间、麻醉方法及用药，术前、术中、术毕血压，心率均无统计学差异，观察期间均未出现心律失常。两组喷鼻前后的血流动力学变化的比较见表1。表1结果显示，工组患者围拔管期血流动力学较为平稳，Ⅱ组患者围拔管期收缩压、舒张压、心率均较用药时明显增高，两组有显著性差异(尸<0．01)，以拔管时最明显。
讨论
由于多种因素的影响，麻醉手术各期均可能出现不同程度的循环功能异常。在老年患者中尤为突出，这是由于老年人多存在血管硬化、心肌顺应性降低、心血管代偿机能减弱，血压骤升和心动过速将加重心脏负担，容易发生心肌缺氧、缺血、心律紊乱以及心脑血管意外等。
本组结果显示全麻后恢复期间心血管应激反应主要发生在吸痰、拔管时，而此时不能通过加深麻醉的方法来预防麻醉恢复期的高血压反应，否则可致苏醒延迟或误吸。有研究表明在拔气管导管前用0．02％的硝酸甘油4 kg予双鼻孔给药，可有效预防拔管时刺激引起的高血压，但应用硝酸甘油容易引起反射性心率增快反而增加心肌耗氧量。而硝酸异山梨酯在体内代谢生成单硝酸异山梨酯，后者释放一氧化氮(NO)，NO与内皮舒张因子相同，激活鸟苷酸环化酶，使平滑肌细胞内的环鸟苷酸增多，从而松弛血管平滑肌，使外周动脉和静脉扩张，对静脉的扩张作用更强，从而使得前负荷降低；动脉扩张使后负荷降低。它仅扩张冠状动脉，对心肌小动脉阻力血管没有作用，因此无窃血效应，同时有研究证明应用硝酸异山梨酯能诱导大鼠心肌后期的预适应。
本组结果表明，实验组应用小剂量硝酸异山梨酯喷雾剂喷鼻预防吸痰和拔管时的心血管反应稳定，与对照组相比，用药后的HR，RPP，SBP，DBP具有显著差异，在降血压的同时未见心动过速发生，并且硝酸异山梨酯喷雾剂使用方便，定量准确每1喷为1.25mg，有研究证明好于口腔、气管内给药。虽然应用硝酸异山梨酯喷雾剂后心率有轻度增加，但计算心率与收缩压乘积有很大幅度的下降，因此总的效应是心肌耗氧量减少，供氧量增多，降低了心脏前、后负荷，能有效预防心肌缺血和脑血管意外的发生率，和BOofiaK等 报道相一致。故在拔气管导管前5分钟应用硝酸异山梨酯喷雾剂喷鼻对于保持血流动力学平稳，是老年患者预防全麻恢复期拔管过程中心血管应激反应的一种方便、安全、有效的治疗方法。但使用之前应当按压喷射阀门数次至喷雾均匀后则可使用，以免剂量过大产生低血压和低氧血症的发生。
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