「Stop Sepsis Save Lives」匯聚中國力量，積極推進規範化診療落地

“中國危重病醫學大會(CCCC2018)暨第十屆天津市重症醫學年會”於2018年9月6~9日在天津召開。 9月7日，在大會期間舉辦的以“Stop Sepsis, Save lives”為主題的世界膿毒症日專題研討會，深入探討了全身性感染診治的關鍵問題、膿毒症最新研究進展、抗擊重症感染的熱點話題。

“Stop Sepsis, Save lives”我們在行動

主席致辭

席修明教授

管向東教授

首都醫科大學附屬復興醫院席修明教授和中山大學附屬第一醫院管向東教授親臨現場，共同擔任大會主席並做開場致辭！

學術精粹

膿毒症：我們應重點著眼於哪裡？

邱海波教授從Sepsis 3.0中關於Sepsis和Sepsis休克的新定義開始，探討了早期識別和準確診斷Sepsis的重要性及其中存在的難點和問題。早期識別Sepsis和診斷是治療Sepsis的難點，目前還不能完全依賴於現有的評價標準準確識別Sepsis，還需要在重症監護病房（ICU）前制定規範化的流程進行指導，實現有效的早期診斷。

自2004年首次發佈以證據為基礎的指南到後續版本，“Sepsis bundle（膿毒症集束化治療）”一直是實施拯救膿毒症運動（SSC）指南的核心。Bundle由SCC指南發展而來，自2005年以來一直是Sepsis質量改善的基石。2018年SSC發佈了Bundle更新版，質量改進持續不斷，對醫護的要求進一步提高，即將3/6 h合併為1 h，制定“1小時Bundle治療”。

國外大量臨床流行病學研究表明，越早開始Bundle治療，患者的預後越好。因此，“1小時Bundle治療”的提出整體上有重要的進步，也對臨床執行力提出更高的要求：①儘早識別Sepsis患者，儘早啟動治療。②提高從業人員對早期使用抗生素重要性的認知、提高臨床技能（例如，迅速靜脈通路建立，測乳酸、抽取血培養/血常規/Lactate等標本）；尤其要優化醫院抗生素的管理流程，提高藥品可及性，將抗生素作為重症患者的搶救藥品在病區管理，才有可能實現1 h Bundle治療。另外，需要注意的是臨床中並不是所有患者均適合於早期的抗生素治療，對於沒有發生器官功能損害的Sepsis患者或器官功能損害不是由感染引起的患者，儘早使用抗生素沒有額外的獲益。最後，需要強調時間就是生命！

Professor Richard Beale

Intensive Care Medicine,King's College London

SSC指南更新：What is new？

現場翻譯 中國醫科大學第一附屬醫院 朱然教授

Beale教授從2003年開始，就開始參與了SSC指南和Bundle的制定。這15年中的一系列研究證據告訴我們，早期被正確的識別、診斷和治療患者可以獲得更好的結局，臨床對於Sepsis的治療理念有了非常巨大的進步，但仍存爭議。

當前，應將Sepsis的治療作為如急性心肌梗死一類的急症來處理，早期使用廣譜大劑量抗生素進行救治。但這可能與現在管理層強調的控制抗生素濫用的觀點相悖，但這是不正確的。研究表明，越早使用抗生素，可降低患者的病死率。但後續應該及時的降階梯治療，並換用靶向抗菌藥物進行治療。

對於“1小時Bundle治療”的實施，Beale教授建議，醫務人員應在最短的時間內分工合作，各司其職地完成Bundle的一系列措施。此外，臨床醫生需要正確的定義“零點”。“零點”應該是“你知道患者發生Sepsis的時間”而不是“你意識到患者是Sepsis的時間”。

臺灣陽明大學醫務管理研究所 唐高駿教授

如何實施臨床指南？

2004年SSC 嚴重Sepsis與Sepsis休克治療國際指南推出後，臺灣臨床研究顯示，通過對臨床醫生的教育及培訓可使其對指南的遵循率提高50%，同時可降低20%患者死亡率。但知之不若行之，單純的教育和培訓也僅能將醫生對指南的遵循率提高至50%，而如果在臨床中開展仿真模擬教育，則可達更好的成效。這是指首先將住院患者的臨床信息進行系統整合，自動獲取患者的臨床資料，再配合人工智能運算，則可提早28 h發現膿毒症休克的患者。因此，臺灣的經驗是使用信息系統核對並配合遵循治療指標的臨床考核制度，最終有效提高了重症治療的規範性。

SSC指南推薦在識別Sepsis/感染性休克患者後，應在1 h內儘快啟動靜脈抗生素治療，循證醫學證據顯示儘早啟動抗生素治療可顯著降低膿毒症及膿毒性休克患者病死率。紐約州近150家醫院膿毒症患者治療時機和死亡率相關性研究顯示，患者接受更快完成3 h診療流程的Sepsis和快速抗生素使用與較低風險的死亡率具有相關性。美國感染性疾病學會（IDSA）作為抗感染領域的權威學術團體，同意對嚴重感染者應儘快給予抗菌藥物，但提出同時應關注避免抗生素過度應用，具有一定的合理性。臨床實踐中可依據患者病情嚴重程度進行抉擇。

上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院 皋源教授

抗菌藥物療程：越短越好？

目前，在抗菌藥物耐藥性增高的背景下，其療程在多種感染性疾病中的應用確實有逐步縮短的趨勢。除了某些特定的感染和疾病外，對於大多數疾病，我們仍然不知道服用抗生素的最佳時長和劑量。臨床實踐中，應清除感染源，遵循PK/PD原理制定個體化治療方案，密切觀察患者對於治療的臨床應答，優化治療療程。以生物標記物及分子檢測手段作為制定個體化療程的依據之一，可使治療方案更為精準合理。

現場討論

現場答疑

觀點聚焦

東南大學附屬中大醫院 邱海波教授專訪

目前，中國整體耐藥環境中，G-菌耐藥佔大多數，但是針對耐藥G+球菌所致感染的治療卻變得更為複雜。有兩方面的原因：①我國整體耐藥環境變遷使得臨床上很難區分患者是社區或是醫院獲得性耐藥；②毒力較強的G+球菌所致感染疾病進展迅速，臨床醫生常會被較重的疾病表現誤導，選擇抗菌作用較強但並非選擇了正確的抗生素。

《耐藥革蘭陽性球菌感染診療手冊》

為進一步提高我國耐藥G+球菌預防、診斷和治療的規範程度，近日由施毅教授與我主筆撰寫的《耐藥革蘭陽性球菌感染診療手冊》這本專著將正式出版發行。希望本手冊能為我國耐藥G+球菌規範化診療，起到一定的推動作用。

在此特別感謝各位作者付出的智慧和辛勞，也非常感謝默沙東公司的支持，其抗耐藥G+菌藥物注射用達託黴素（克必信^®）即將再次進入中國，期待能夠拯救更多的重症感染的患者。

ICU後門診的開設主要有兩方面的原因：①臨床中重症患者在從ICU病房出院後，在體力、心理等層面均留下了諸多問題，導致患者遠期生存率仍在下降且患者生存質量低。我們開設ICU後門診的目的，不僅是要挽救患者的近期生命，還要不斷地改善患者遠期生存，提高生活質量。②希望通過對患者ICU後門診的管理，來改變ICU內的治療策略，如ICU中早期的心理干預、早期的功能恢復等。從而形成良性循環，不斷促進學科發展，使患者獲益更多。

國外大量臨床流行病學研究表明，越早開始Bundle治療，患者的預後越好。因此，

另外，《柳葉刀》子刊環球健康本月發佈了一篇相當重磅的關於抗生素耐藥的全球研究。研究稱，抗生素耐藥，和使用量之間已經沒有什麼必然聯繫了。在最初耐藥的時候，確實是有濫用的因素在，許多國家採取的控制抗生素在醫院、社區和農業生產中的用量確實是一種有效的基本對策，但現在耐藥的加劇和各地區的耐藥情況，已經與用量出現脫鉤，我國亦是如此。現在有效的控制耐藥，也許需要仔細甄別出那些真正需要使用抗生素的人群。因此，有效的Sepsis管理體系，也許是比單純控制抗生素用量更重要的措施，值得進一步探討。

我國膿毒症流行病學調查研究“三步曲” 在流動人口比例較大且不斷變化的人口大國開展膿毒症流行病學調查不是一件容易的事，北京協和醫院重症醫學團隊開展的膿毒症流行病學探索大致經歷了三個階段。①本中心ICU膿毒症調查；②社區膿毒症發病率調查；③全國範圍的膿毒症調查。研究顯示，膿毒症已成為我國主要疾病死亡原因，亟需引起重視。

有效利用膿毒症評估系統，提高預估疾病能力

多學科協作診治膿毒症 膿毒症是由感染引起機體反應失調、導致器官功能障礙的臨床綜合徵，涉及全身各部位、多器官，提高各專科科室對膿毒症的認識是多學科合作診治膿毒症的基礎。通過多學科合作能夠顯著提升各專科醫生早期識別膿毒症的意識，並把相關信息傳達給其他科室，通過各科室協作來共同診治膿毒症，而這其中，提高各專科科室對膿毒症的認識是多學科合作診治膿毒症的基礎。

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關鍵字: 藥品 教授 致辭