机构对老人的评估主要是几个维度：身体健康程度和生活能力（日常生活照料情况）、认知与情绪控制、五官的感知觉能力、社会参与度评估、年龄。
居家养老服务的评估除了关注以上指标以外，还关注老人所处的社会生活环境的评估，比如老人社会生活环境（涵盖居住生活情况、家庭社会网络支持情况、参与社区活动情况、住房设施条件和安全卫生五个二级指标），这项评估在老人申请入住公办养老机构时也存在。
与公办机构和居家服务的不同在于：民营养老机构更关注老人的服务需求与支付能力。
而居家上门服务者（政府补贴型）、公办机构更关注申请人是否符合补贴或入住的要求，所以对老人所处的社会生活环境——有无能力、有无子女、有无财产、居住环境如何等 的调查，更能够帮助这类服务提供者筛选出需要“兜底”的老人。
对于居家上门服务者来讲，还有一个特殊的目的，只有了解老人的居所和生活环境，才能更有针对性的提供服务。
所以，我们可以清晰的认识到，一个机构所采用的评估标准和评估指标体系设计，都有其目的所在。而评定为几个护理等级，则全看本机构服务的标准化和细致化程度，能不能达到等级划分的标准。下面，我们来看两个评估示例：
1
某省民政公示的民营养老机构评估用表
分四个部分：
A 老人能力评估基本信息表
B 老年人能力评估表
C 老年人能力评估结果判定卡
D 老年人能力评估结果判定报告
附录 A
老年人能力评估基本信息表
A.1 评估基本信息
A.1.1评估编号 | □□□□( )----□□□□□□□□ |
A.1.2评估基准日期 | □□□□年□□月□□日 |
A.1.3评估原因 | 1.接受服务前初评 2接受服务后的常规评估 3状况发生变化后的即时评估 4因评估结果有疑问进行的复评 |
A.2 被评估者的基本信息
A.2.1 姓名 | ||
A.2.2 入住机构名称 | ||
A.2.3 性别 | 1 男 2女 | |
A.2.4 出生日期 | □□□□年□□月□□日 | |
A.2.5 身份证号 | □□□□□□□□□□□□□□□□□□ | |
A.2.6 社保卡号 | □□□□□□□□□ | |
A.2.7 民族 | 1汉族2少数民族_____ | |
A.2.8 文化程度 | 1文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 | |
A.2.9 宗教信仰 | 0无 1_____ | |
A.2.10 婚姻状况 | 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 | |
A.2.11 居住情况 | 1独居 2与配偶/伴侣居住 3与子女居住 4与父母居住 5与兄弟姐妹居住 6与其他亲属居住 7与非亲属关系的人居住 8养老机构 | |
A.2.12 医疗费用支付方式 | 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 | |
A.2.13 经济来源 | 1退休金/养老金 2子女补贴 3亲友资助 4其他补贴_____ | |
A.2.14 疾病诊断 | A.2.14.1 痴呆 | 0 无 1轻度 2中度 3重度 |
A.2.14.2 精神疾病 | 0无 1精神分裂症 2双相情感障碍 3偏执性精神障碍 4分裂情感性障碍5癫痫所致精神障碍 6精神发育迟滞伴发精神障碍 | |
A.2.14.3 慢性疾病 | ||
A.2.15 近30 天内意 外事件 | A.2.15.1 跌倒 | 0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 |
A.2.15.2 走失 | 0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 | |
A.2.15.3 噎食 | 0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 | |
A.2.15.4 自杀 | 0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 | |
A.2.15.5 其他 |
A.3 信息提供者及联系人信息
A.3.1 信息提供者姓名 | |
A.3.2 信息提供者与老人的关系 | 1配偶 2 子女 3其他亲属 4雇佣照顾者 5其他 |
A.3.3 联系人姓名 | |
| A.3.4 联系人电话 |
附录 B
老年人能力评估表
B.1日常生活动评估
被评估者姓名：
B.1.1进食： 指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程 | □分 | 10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物） |
5分， 需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具） | ||
0分， 需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管 | ||
B.1.2洗澡 | □分 | 5分， 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程 |
0分， 在洗澡过程中需他人帮助 | ||
B.1.3修饰： 指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等 | □分 | 5分， 可自己独立完成 |
0分， 需他人帮助 | ||
B.1.4穿衣： 指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带 | □分 | 10分，可独立完成 |
5分， 需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链） | ||
0分， 需极大帮助或完全依赖他人 | ||
B.1.5 大便控制 | □分 | 10分，可控制大便 |
5分， 偶尔失控（每周<1次），或需要他人提示 | ||
0分， 完全失控 | | |
B.1.6 小便控制 | □分 | 10分，可控制小便 |
5分， 偶尔失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示 | ||
0分， 完全失控，或留置导尿管 | ||
B.1.7如厕： 包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水 | □分 | 10分，可独立完成 |
5分， 需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等） | ||
0分， 需极大帮助或完全依赖他人 | ||
B.1.8 床椅转移 | □分 | 15分，可独立完成 |
10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖） | ||
5分， 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助） | ||
0分， 完全依赖他人 | ||
B.1.9 平地行走 | □分 | 15分，可独立在平地上行走45m |
10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具） | | |
5分， 需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动） | ||
0分， 完全依赖他人 | ||
B.1.10 上下楼梯 | □分 | 10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶） |
5分， 需部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等） | ||
0分， 需极大帮助或完全依赖他人 | ||
B.1.11 日常生活活动 总分 | □分 | 上述10个项目得分之和 |
B.1日常生活活动 分级 | 0能力完好：总分100分 1轻度受损：总分65～95分 2中度受损：总分45～60分 3重度受损：总分≤40分 |
B.2精神状态评估
B.2.1 认知功能 | 测验 | “我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗 |
(1)画钟测验：“请在这儿画一个圆形时钟，在时钟上标出10点45分” | ||
(2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？” 答：_______、________、________（不必按顺序） | | |
评分 □分 | 0分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出2-3个词 | |
1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0-1个词 | ||
2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆 | | |
B.2.2 攻击行为 | □分 | 0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫） |
1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为 | ||
2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为 | | |
B.2.3 抑郁症状 | □分 | 0分，无 |
1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动 | ||
2分，有自杀念头或自杀行为 | ||
B.2.4 精神状态总分 | □分 | 上述3个项目得分之和 |
B.2 精神状态分级 | □级 | 0能力完好：总分为0分 1轻度受损：总分为1分 2中度受损：总分2-3分 3重度受损：总分4-6分 |
B.3感知觉与沟通评估
B.3.1 意识 水平 | □分 | 0分，神志清醒，对周围环境警觉 |
1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动患者的肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡 | ||
2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态 | ||
3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估） | ||
B.3.2 视力： 若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估 | □分 | 0分，能看清书报上的标准字体 |
1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体 | ||
2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体 | ||
3分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状 | ||
4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动 | ||
B.3.3 听力： 若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估 | __分 | 0分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音 |
1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清 | ||
2分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到 | ||
3分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见 | ||
4分，完全听不见 | ||
B.3.4 沟通交流: 包括非语言沟通 | □分 | 0分，无困难，能与他人正常沟通和交流 |
1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助 | ||
2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达 | ||
3分，不能表达需要或理解他人的话 | ||
B.3 感知觉与沟通分级 | □级 | 0能力完好：意识清醒，且视力和听力评为0或1，沟通评为0 1轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2，或沟通评为1。 2中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3，或沟通评为2； 或嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下。 3重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4，或沟通评为3；或昏睡/昏迷/高位截瘫 |
B.4 社会参与评估
B.4.1 生活能力 | □分 | 0分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗衣）或当家管理事务 |
1分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理 | ||
2分，个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好 | ||
3分，个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱 | ||
4分，个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人 | ||
B.4.2 工作能力 | □分 | 0分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行 |
1分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降 | ||
2分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘 | ||
3分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘 | ||
4分，对以往的知识或技能全部磨灭 | ||
B.4.3 时间/空间定向 | □分 | 0分，时间观念（年、月、日、时）清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境的 方位 |
1分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线 | ||
2分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位 | ||
3分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位 | ||
4分，无时间观念；不能单独外出 | ||
B.4.4 人物定向 | □分 | 0分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼 |
1分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人 | ||
2分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分 | ||
3分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人 | ||
| 4分，只认识保护人，不辨熟人和生人 | ||
B.4.5 社会交往能力 | □分 | 0分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当 |
1分，能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语 | ||
2分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗 | ||
3分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当 | ||
4分，难以与人接触 | ||
B.4.6 社会参与总分 | □分 | 上述5个项目得分之和 |
B.4社会参与分级 | □级 | 0能力完好：总分0-2分 1轻度受损：总分3-7分 2中度受损：总分8-13分 3重度受损：总分14-20分 |
附录C
老年人能力评估结果判定卡
被评估者姓名：
能力等级 | 日常生活活动 | 精神状态 | 感知觉与沟通 | 社会参与 | | ||||||||
0 | 1 | 2 | 3 | 0 | 1 | 2 | 3 | 0 | 1 | 2 | 3 | ||
0 能力完好 | 0 | ||||||||||||
1 | |||||||||||||
2 | |||||||||||||
3 | |||||||||||||
1 轻度失能 | 0 | ||||||||||||
1 | |||||||||||||
2 | |||||||||||||
3 | |||||||||||||
2 中度失能 | 0 | ||||||||||||
1 | |||||||||||||
2 | |||||||||||||
3 | |||||||||||||
3 重度失能 | 0 | ||||||||||||
1 | |||||||||||||
2 | |||||||||||||
3 | |||||||||||||
注：使用结果判定卡时，一般根据日常生活活动进行初步定位。锁定目标区域，然后根据其他三项能力，在判定卡上同一颜色区域定位查找相应的能力等级。以下为几种特殊情况： 1）当日常生活活动为0，精神状态、感知觉与沟通有一项为1及以上，或社会参与为2，判定为轻度失能。 2）当日常生活活动为1，后三项有一项为0或1，判定为轻度失能；后三项均为2或某一项为3，则判定为中度失能。 3）日常生活活动为2，后三项全部为2或某一项为3，判定为重度失能，否则为中度失能。 |
附录 D
老年人能力评估报告
被评估者姓名：
D.1一级指标分级 | D.1.1日常生活活动：□级 | D.1.2精神状态：□级 |
D.1.3感知觉与沟通：□级 | D.1.4社会参与：□级 | |
D.2老年人能力初步等级 | 0能力完好 1轻度失能 2中度失能 3重度失能 | |
D.3等级变更条款 | 1 有认知障碍/痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级； 2 近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级； 3 处于昏迷状态者，直接评定为重度失能； 4 若初步等级级确定为“3 重度失能”，则不考虑上述1～3中各情况对最终等级的影响，等级不再提高。 | |
D.4老年人能力最终等级 | 0能力完好 1轻度失能 2中度失能 3重度失能 | |
评估员签名_____（编码： ）、______（编码： ） 日期_____年___月___日 信息提供者签名________ 日期_____年___月___日 | ||
注：老年人能力初步等级评分标准 0能力完好 日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为0，社会参与的分级为0或1。 1轻度失能： 日常生活活动分级为0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1或2，或社会参与的分级为2； 或日常生活活动分级为1，精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为0或1。 2中度失能： 日常生活活动分级为1，但精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为2，或有一项为3； 或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有1-2项的分级为1或2。 3重度失能： 日常生活活动的分级为3； 或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为2； 或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为3。 |
2
某机构护理等级判定评估用表
分四个部分：
A 长者基本情况表
B 长者护理级别鉴定评分表
C 评分分级标准
D 长者护理级别定级表
A 长者基本情况
姓名 | 性别 | 年龄 | |||
籍贯 | 民族 | 身份 证号 | |||
工作状况 | □退休 □离休 □其他 | 医保 状况 | |||
工作单位 | 离职前岗位 | ||||
婚姻状况 | □配偶 □丧偶 □离异 □其他 | ||||
现居住地 | |||||
第一联系人 （姓名及电话） | 与长者关系 | ||||
第二联系人 （姓名及电话） | 与长者关系 | | |||
入园时长者身体状况及日常生活习惯 | |||||
长者入园方式 | □自行活动 □协助走动 □轮椅活动 □担架移动 | ||||
经试住观察后长者身体基本情况（包括现病史）： | |||||
入园时有无近期内体检或检验报告 | □有 □无 | ||||
既往病史及现有疾病： | |||||
□ 高血压 | □ 运动神经元病 | □ 心绞痛、心肌梗塞或行介入术史 | □ 前列腺病史 | ||
□ 冠心病 | □ 脑出血后遗症 | □ 脑萎缩、老年痴呆病史 | □ 风湿性关节炎 | ||
□ 青光眼 | □ 脑梗塞后遗症 | □ 抑郁症、哭闹史 | □ 腰椎病史 | ||
□ 糖尿病 | □ 白内障或术后史 | □ 精神异常或狂躁病史 | □ 颈椎病史 | ||
□ 失眠症 | □ 胃十二指肠病史 | □ 癫痫病史 | □ 骨质疏松症 | ||
□ 肺心病 | □ 慢性肾病史 | □ 皮肤传染病史 | □ 帕金森氏病 | ||
□ 风心病 | □ 肿瘤病或术后史 | □ 慢性支气管炎病史 | □ 传染病史 | ||
□ 听力障碍 | □ 骨折病史 | □ 哮喘病史 | □ 视力异常 | ||
□心肌缺血 | |||||
其他疾病 | |||||
入园时综合疾病诊断 | |||||
初评医生 |
B 长者护理级别鉴定评分表
程度及 分数 | 正常 | 轻度异常 | 中度异常 | 重度异常 | 评估 分数 |
评估 内容 | |||||
0分 | 5分 | 10分 | 15分 | ||
饮食情况 | 饮食自如，不需任何帮助 | 需他人帮助在餐厅打饭或送餐到房间，偶尔或部分需要帮助 | 自己会拿碗筷，但需要他人帮助 | 完全依靠他人喂食或鼻饲进食 | |
穿衣情况 | 穿、脱衣服自如，不需任何帮助 | 穿、脱衣服部分需帮助 | 肢体活动受限，大部分需要帮助 | 完全依靠他人帮助完成 | |
洗漱情况 | 洗脸、刷牙、梳头、洗脚、洗澡等自己独立完成，不需任何帮助 | 洗脸、刷牙、梳头、洗脚、洗澡等自己不能够完成，少部分需要协助 | 肢体活动受限，洗脸、刷牙、梳头、洗脚、洗澡等大部分需要他人帮助 | 洗脸、刷牙、梳头、洗脚、洗澡等完全依靠他人帮助完成 | |
排便情况 | 不需任何帮助，自己能够完成 | 尿频、便秘等，有时需要帮助 | 入厕时需搀扶，有时不能控制二便，部分需要他人帮助 | 大小便失禁，自己不能活动，完全依靠他人照料 | |
活动能力（行走移动） | 活动自如，不需任何帮助 | 可借助助行器或其他物件行走，偶尔需要搀扶 | 自己不能站立活动，平时依靠轮椅或需要他人跟随搀扶活动 | 长期卧床，上下肢活动受阻，完全依靠他人翻身或移到轮椅上外出活动锻炼 | |
评语 | |||||
认知能力 | 辨别、判断、记忆力完全正常 | 辨别和判断能力减退，记忆模糊，有时需要提醒 | 对事物辨别、认识不清，记忆减退，易忘、易混淆，需要在提示下才能完成 | 辨别和判断能力基本丧失，大部分记忆消退，完全依靠他人帮助 | |
情绪控制能力 | 完全正常 | 偶有情绪不稳，精神略有异常 | 情绪不稳，易激动或情绪淡漠，经常失眠，有妨碍他人休息行为 | 精神易受刺激、喜怒无常、抑郁、乱走动、不听劝说，打骂他人，需专人照看 | |
评语 | |||||
视力 | 完全正常 | 视物略有下降，1米以内能看清 | 患有其他疾病，视力下降，1米以内看不清，大部分需要帮助 | 年龄在80岁以上，或患有其他疾病所致视力下降，视力严重障碍，近距离看不清事物，完全依靠他人帮助 | |
| 听力 | 完全正常 | 听力略有下降，1米以内能听清 | 患有其他疾病，听力下降，1米以内听不清，大部分需要帮助 | 年龄在80岁以上，或患有其他疾病所致听力下降，听力严重障碍，近距离听不清，完全依靠他人帮助 | |
言语 | 完全正常 | 沟通能力下降，有时需要提示 | 患有其它疾病，语言表达能力稍有，大部分需要提示 | 完全不能讲话，无法理解和表达，完全依靠他人帮助 | |
评语 | |||||
长者年龄段 | 80岁以下（5分） | 80~90岁（10 分） | 90~100岁（15分） | 100岁以上（30分） | |
评分 | |||||
评语 | |||||
评分汇总 | |||||
日常生活照料情况 | 认知及情绪控制能力 | 感官能力 | 长者年龄情况 | ||
总评分_______分 | 总评分________分 | 总评分_______分 | 总评分_______分 | | |
综合评定合计 |
C 评分分级标准
分数标准（分） | 护理级别 （以下用G代替） | 分数标准 | 护理级别 |
G≤10 | 自理级 | 80＜G≤90 | 专护二级 |
10＜G≤40 | 介助级 | 90＜G≤100 | 专护一级 |
40＜G≤70 | 介护级 | G＞100 | 特护 |
70＜G≤80 | 专护三级 |
D 长者护理级别定级表
被评人： | 性别： | 年龄： | 房间号： |
长者护理级别最终评定 | 长者患有： | ||
在医疗方面需要： | |||
在日常生活方面需要： | |||
经过10天护理照料，根据长者身体情况综合评定总分为：分 | |||
最终确定长者符合级别为：______________________级 | |||
评审员签： | |||
长者家属确认： |
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