愈挑戰愈經典：阿司匹林仍是ASCVD二級預防的「Global Leader」

國內外權威指南一致推薦，阿司匹林是動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）二級預防的基石藥物。近年來，隨著新型抗血小板藥物的不斷問世，關於阿司匹林與新藥之間比較的臨床試驗開展得越來越多。最近在2018歐洲心臟病學學會（ESC）年會上公佈的GLOBAL LEADERS研究則是其中一項，其結果再次肯定了阿司匹林在ASCVD二級預防中的基石地位。一直被挑戰，從未被超越，讓我們一起回顧下阿司匹林的傳奇之路！

GLOBAL LEADERS研究要點一覽

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GLOBAL LEADERS研究^[1]是一項多國多中心、隨機、開放、優效性設計研究，共納入15 968例行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的患者。

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入選患者隨機分為兩組：研究組應用替格瑞洛單藥治療（頭1個月阿司匹林75~100 mg/d+替格瑞洛90 mg bid，繼以替格瑞洛單藥治療23個月）；對照組應用經典的雙聯抗血小板方案（DAPT）治療（頭12個月阿司匹林75~100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛90 mg bid，繼以阿司匹林單藥治療12個月）。

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結果顯示，替格瑞洛單藥組未能減少主要終點（2年全因死亡或非致死性Q波心肌梗死的複合事件）風險（

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與經典DAPT方案相比，替格瑞洛單藥組呼吸困難發生率更高（13.8% vs. 6.5%，P<0.0001），依從性更差（77.6% vs. 93.1%，圖1）。

圖1. GLOBAL LEADERS研究中替格瑞洛增加呼吸困難和停藥風險

既往研究回顧：

阿司匹林一直被比較，從未被超越

GLOBAL LEADERS研究對PCI患者的新型抗栓策略進行了探索，但其結果不支持長期替格瑞洛單藥治療效果優於目前的臨床金標準（雙抗治療12個月後阿司匹林單藥長期治療），且在安全性和依從性方面可能更差。實際上，既往已開展過多項比較新型抗血小板藥物與阿司匹林二級預防療效和安全性的臨床試驗，但均未顯示出明確的優勢。

➥CAPRIE研究^[2]：是一項隨機、雙盲、國際性臨床研究，共納入新發缺血性卒中、心肌梗死或有症狀的周圍血管病（PAD）患者19 185例患者，比較氯吡格雷與阿司匹林二級預防缺血事件的效果和安全性，平均隨訪1.9年。結果顯示，對於卒中和心肌梗死亞組患者，兩組在降低卒中、心肌梗死或血管死亡複合事件風險方面無差異，任何出血和顱內出血發生率也無差異。

➥SOCRATES研究^[3]：是一項國際多中心、隨機、雙盲、雙模擬、平行組優效性試驗，比較替格瑞洛與阿司匹林在卒中患者中二級預防的效果和安全性，共納入急性缺血性卒中或短暫性腦缺血發作（TIA）患者13 199例，療效隨訪90天及安全性隨訪120天。結果顯示，兩組在減低卒中復發、心肌梗死或死亡複合事件風險方面無差異；替格瑞洛組大出血風險與阿司匹林相似，但呼吸困難比阿司匹林更常見（6.2% vs. 1.4%），停藥風險更高（17.5% vs. 14.7%）。

➥DACAB研究^[4]：是一項前瞻性、隨機、開放標籤、平行對照的中國多中心臨床試驗，比較替格瑞洛與阿司匹林在冠狀動脈旁路移植術（CABG）患者中二級預防的效果和安全性，共納入500例CABG術後患者。結果顯示，單用替格瑞洛組與單用阿司匹林組在1年大隱靜脈橋（SVG）通暢率方面無差異；替格瑞洛的任何出血事件均不低於阿司匹林。

以上研究一致提示，阿司匹林作為二級預防經典抗栓藥物，已多次被作為對照藥來進行挑戰，但其療效一直未被超越。阿司匹林的基石地位在不斷挑戰中愈發顯得不可撼動。

最新指南：

阿司匹林仍是二級預防長期治療的基石藥物

從目前證據來看，新型抗血小板藥物在ASCVD二級預防中的療效並不優於以阿司匹林為基礎的標準治療。正是基於此，最新指南也並未改寫阿司匹林抗血小板治療的基石地位。2018 ESC心肌血運重建指南推薦，PCI患者終生抗血小板單藥（通常為阿司匹林）治療（I，A）。

除卓越的療效和安全性之外，阿司匹林的藥物經濟學優勢也相當明顯。我國心血管疾病負擔沉重，阿司匹林日均治療費用僅0.5元，屬於醫保甲類，長期治療的經濟負擔遠遠低於替格瑞洛。良好的經濟性無疑也是優秀基石藥物必備的重要特點之一。

結 語

誠然，隨著新型藥物的不斷研發，對臨床抗栓治療新策略的探索必要且值得鼓勵。但就目前證據來看，阿司匹林作為ASCVD二級預防基石藥物的地位仍無可撼動！

參考文獻：

1. Lancet. 2018 Aug 27. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31858-0

2. Lancet. 1996 Nov 16; 348(9038): 1329-1339.

3. N Engl J Med. 2016 Jul 7; 375(1): 35-43.

4. JAMA. 2018 Apr 24; 319(16): 1677-1686.

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關鍵字: 藥物 健康 心血管病