簡介：患者張某因腹部疼痛入院治療中死亡，家屬打印病歷時發現醫院對病歷進行了塗改。聘請律師依據相關法律規定打贏了官司，獲得了賠償。醫生如何寫病程記錄（3）。
內容：
2014年2月26日，剛剛過完春節的長春市外縣癌症患者張某突感腹部不適，其親屬打120急救電話送到當地縣中心醫院辦理了入院手續。3月1日，醫生為其做了結腸鏡檢查。檢查後時間不長，張某感到腹部疼痛加重並伴有腹脹，未引起醫生重視。當天晚張某病情惡化，次日凌晨死亡。張某死亡後的第5天，其家人打印病歷時發現醫生對病歷記錄進行多處塗改和添加，於是到律師事務所向專業醫療律師進行了諮詢並辦理了委託手續。接受委託的醫療律師把為張某治病的醫院訴訟到法院，請求法院判令醫院賠償喪葬費、死亡賠償金和精神損害賠償金等損失共計二十餘萬元。最後法院判決醫療機構賠償張某家屬各項經濟損失近二十萬元。
朗慧醫療律師說：醫院書寫病歷應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的規則，嚴禁私塗亂改，更嚴禁偽造病歷資料，否則失去證據效力，不能作為定案依據。本案中，醫院塗改病歷，而且塗改的是能夠證明醫療事實真相的內容，導致真實的病歷無法向審判及鑑定機構提供。而病歷作為醫療糾紛的主要證據，因存在塗改而導致鑑定不能，應認定醫院未能完成其舉證責任，根據侵權責任法及訴訟證據規則的相關規定，醫療機構當承擔舉證不能的法律後果，也就是敗訴。朗慧律師提醒醫生及醫療機構，出現醫療糾紛當實事求是的提供真實病歷資料，不能做手腳，搞小動作，否則後果自負。塗改的病歷如衛生紙，已不能還原事實真相，無證據效力，反而臭了塗改者自己。
醫生如何寫病程記錄（第三部分）？
(八）搶救記錄。
搶救記錄是指患者病情危重，採取搶救措施時作的記錄。
時間要求：因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。記錄搶救時間應當具體到分鐘。
內容要求：內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。
（九） 有創診療操作記錄。
概念：有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。
時間要求：應當在操作完成後即刻書寫。
內容要求：內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術後注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。
（十）會診記錄（含會診意見）
概念：是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。
內容要求：包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。
時間要求：常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出後48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出後10分鐘內到場，並在會診結束後即刻完成會診記錄。
內容要求：會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。
（十一）術前小結
概念：是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。
內容包括簡要病情、術前診斷、手術指徵、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，並記錄手術者術前查看患者相關情況等。
（十二）術前討論記錄
概念：是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。
內容要求：討論內容包括術前準備情況、手術指徵、手術方案、可能出現的意外及防範措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。
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