心電圖變化是肺栓塞的一項重要臨床表現，根據病史、症狀和體徵，再合理結合心電圖的異常改變，有助於急性肺栓塞的診斷。二十九屆長城國際心臟病學會議（GW-ICC）上，國家心血管病中心、中國醫學科學院阜外醫院熊長明教授以“急性肺栓塞心電圖特徵及意義”為題作了精彩報告。
急性肺栓塞心電圖改變的病理生理學機制
急性肺栓塞對血流動力學的影響是心電圖改變的基礎。由於栓子的大小和堵塞的部位、速度不同，所產生的病理生理學、血流動力學改變也千變萬化，因此，心電圖的表現也多樣化。
圖1 急性肺栓塞心電圖改變的病理生理學機制
1935年，McGinn和White首先報道了肺栓塞的心電圖，即SⅠ QⅢ TⅢ圖形。急性肺栓塞心電圖各種表現的發生率分別為：異常心電圖70%、ST-T改變50%、竇性心動過速44%、胸前導聯T波倒置23%、SⅠ QⅢ TⅢ 19%、電軸右偏16%、右束支傳導阻滯9%、肺性P波9%、房顫或房撲8%。
急性肺栓塞的心電圖特徵
1. 胸前導聯T波倒置
➤發生導聯：V1~V4導聯常見，Ⅲ導聯。
➤發生時間：急性肺栓塞後1~2 h出現，24 h內最多見，常有動態改變，隨病情好轉，T波倒置先加深、再變淺至正常。
➤持續時間：視病情而定，病情好轉越快，T波演變越快。
➤T波形態：T波尖銳對稱性倒置，倒置幅度V2＞V3＞V4。
➤導聯出現順序：依次為V1→V2→V3→V4；當治療後病情好轉時，恢復順序為V4→V3→V2→V1。溶栓後T波倒置在1~7天達到高峰（可能的機制為心肌復記憶），11~49天逐漸恢復正常。
➤T波倒置的導聯數可作為判斷急性肺栓塞早期出現潛在危險的簡單可行的方法。
急性肺栓塞胸前導聯T波倒置與急性前壁心肌梗死的鑑別：
➤急性肺栓塞與急性非ST段抬高型心肌梗死的鑑別，應密切結合臨床表現、心肌損傷標誌物和心電圖動態改變。
➤兩者心電圖特徵區別之一在於胸導聯T波倒置的深度，急性肺栓塞為V2＞V3＞V4；而前壁急性心肌梗死則相反，為V2＜V3＜V4。
➤急性肺栓塞可見V1~V3導聯與Ⅲ導聯T波同時倒置，而前壁急性心肌梗死少見。
2. ST段改變
➤出現導聯：多見於Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1~V4導聯，亦可見於V3R~V6R導聯。
➤形態改變：①ST段壓低多見，多為輕度壓低，可作為心肌缺血及預後較差的指標；②嚴重者出現ST段抬高，但抬高幅度較少超過0.1 mV，多與SⅠ QⅢ TⅢ並存。
➤胸導聯ST段抬高在心電圖上難與急性心肌梗死鑑別，結合其他心電圖指標、病史、心肌損傷標誌物和超聲心動圖檢查有助於鑑別。
3. SⅠ QⅢ TⅢ
➤出現形式：急性肺栓塞時，SⅠ、QⅢ、TⅢ並不總是同時出現，常表現為SⅠ、SⅠ QⅢ、QⅢ TⅢ、QⅢ、TⅢ、SⅠ QⅢ TⅢ中的一種。
➤Ⅰ導聯新出現S波，由寬淺變為窄深。73%的急性肺栓塞患者，Ⅰ、aVL導聯S波深度＞1.5 mm。
➤Ⅲ導聯新出現Q波，aVF導聯亦可見Q波，常呈QR、qR，Q波一般達不到病理性Q波的標準，即Q波寬度＜0.04 s，深度＜1/4 R波，Q波不會出現於Ⅱ導聯和其他導聯（有別於下壁心肌梗死）。
➤Ⅲ導聯T波出現倒置，如與V1導聯同時出現意義更大。Kosuge等研究表明，Ⅲ導聯和V1導聯同時出現T波倒置，88%是急性肺栓塞，1%是急性冠脈綜合徵。Ⅲ導聯和V1導聯同時出現T波倒置，診斷急性肺栓塞的敏感性88%，特異性99%。
➤出現時間：SⅠ QⅢ TⅢ出現較早，但晚於右胸導聯T波改變，早於右束支阻滯，其特徵性表現為一過性，持續時間短，常在發病後14天消失。
急性肺栓塞SⅠ QⅢ TⅢ圖形與急性下壁心肌梗死鑑別：
➤急性下壁心肌梗死常在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯出現ST段抬高或明顯壓低；若出現Q波，常是3個導聯同時出現病理性Q波，很少單一出現在Ⅲ導聯。
➤急性肺栓塞時，Q波常侷限在Ⅲ導聯，最多波及到aVF導聯，很少波及到Ⅱ導聯，且Q波常常達不到病理性Q波的標準。
應注意，心電圖正常變異也可出現SⅠ QⅢ TⅢ，但無動態演變，無任何臨床症狀，心率不快。
4. 心律失常
由於急性肺栓塞造成通氣灌注比例失調或低氧血癥、低碳酸血癥及右心受累，因此竇性心動過速和房性心律失常常見。
竇性心動過速，最常見，心率100~125次/分。
房性心律失常，如房性早搏、房顫、房撲，多為一過性，隨病情好轉而消失。
5. 其他表現
➤肺性P波：較少見，幾率為2%~30%，可能提示大塊肺栓塞。
➤aVR導聯R波增高，幅度＞3 mm提示預後不良。aVR導聯除了能夠較準確地反映肺動脈壓力的高低，還對肺栓塞患者溶栓效果的評價有一定幫助。
➤右束支傳導阻滯，佔9%。
➤順鐘向轉位。
➤右胸導聯（主要見於V1導聯）S波變寬、切跡、頓挫。
圖2
24歲男性，急性肺栓塞，SⅠ QⅢ TⅢ，aVR導聯R波增高，T波倒置（V2＞V3＞V4），V1導聯S波變寬、切跡、頓挫，順鐘向轉位，竇性心動過速
圖3
40歲男性，急性肺栓塞，SⅠ QⅢ，T波倒置（V2＞V3＞V4），V2~V5導聯ST段壓低，肺性P波，不完全右束支阻滯，竇性心動過速
圖4
42歲男性，因DVT住院，住院期間在衛生間暈倒。上：發病前；下：暈倒時，Ⅱ、Ⅲ、V1~V3導聯ST段抬高，SⅠ QⅢ TⅢ
急性肺栓塞治療（溶栓或抗凝）後心電圖演變過程
經溶栓或抗凝治療後，如果出現下列心電圖變化，往往提示病情緩解或肺動脈栓塞開通的徵象：
➤心率減慢；
➤Ⅰ導聯和V5~V6導聯S波明顯縮小甚至消失；
➤右束支阻滯消失；
➤aVR導聯R波振幅下降；
➤V1~V3（V4）導聯T波倒置加深：機制不明，可能是心肌的復極記憶現象，這種T波倒置加深不是病情惡化，而可能是溶栓成功、右心負荷減輕、急性右心擴張好轉的反映；
➤TⅢ、QⅢ的變化呈雙向性：當肺栓塞後早期（發病後數小時~3天內）溶栓者，溶栓後QⅢ進行性加深增寬、TⅢ倒置進行性加深；肺栓塞發病1周後溶栓者，溶栓後QⅢ明顯縮小、TⅢ由倒置很快變直立。
圖5
78歲男性，急性肺栓塞，溶栓前後心電圖（上：溶栓前；下：溶栓後）
小結
➤多數急性肺栓塞具有特徵性心電圖改變，識別心電圖中的蛛絲馬跡，需要醫生用慧眼洞察秋毫。
➤急性肺栓塞心電圖的動態演變有助於診斷以及評估治療效果。
➤急性肺栓塞心電圖改變往往是誤診為冠心病的“罪魁禍首”。
(本網站所有內容，凡註明來源為“醫脈通”，版權均歸醫脈通所有，未經授權，任何媒體、網站或個人不得轉載，否則將追究法律責任，授權轉載時須註明“來源：醫脈通”。本網註明來源為其他媒體的內容為轉載，轉載僅作觀點分享，版權歸原作者所有，如有侵犯版權，請及時聯繫我們。)
閱讀更多 醫脈通 的文章
