話說血管緊張素轉化酶抑制劑（Angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI）雖沒有阿司匹林、他汀等“神藥”那麼出名，但在業內也是獨當一面的“扛把子”，尤其是在高血壓、冠心病及心力衰竭等領域。然而，“甘瓜苦蒂，天下物無全美”，ACEI也同樣存在一些“不足”，比如會引起頑固性乾咳、血管神經性水腫等，這些“不足”極大限制了ACEI的臨床應用。
對於ACEI引起的血管神經性水腫，我想很多醫生都只是“只聞其名，未見其貌”，今天就跟大家分享一下這方面的內容。首先，我們來看幾個病例。
病例一
患者46歲女性，長期口服吲達帕胺（2.5 mg，qd）和培哚普利（5 mg，qd）等控制高血壓，突發面部腫脹伴有呼吸困難，並迅速加重，見圖1。就診後，停用培哚普利，並予甲強龍靜點後症狀緩解。
圖1 面部血管神經性水腫
病例二
患者54歲女性，有高血壓、高脂血症、頸椎病和抑鬱症等病史，長期口服賴諾普利（10 mg，qd）、阿託伐他汀（40 mg，qn）、西酞普蘭（20 mg，qd）及呋塞米（20 mg，qd）。近期行頸椎手術，術後多次嘗試撤呼吸機失敗。患者生命體徵平穩，無皮膚過敏表現，行頸部CT發現杓狀軟骨水平軟組織明顯腫脹，未見咽後壁血腫或膿腫，見圖2。予地塞米松8 mg，q6h*4天，但仍未能成功撤機。後停用賴諾普利，1天后成功拔管和撤機。
圖2 氣管插管周圍軟組織水腫
病例三
患者45歲女性，長期口服依那普利控制高血壓，突發腹部瀰漫性疼痛，伴有噁心、燒心、嘔吐。查體：T 36.6℃，P 89 bpm，BP 160/119 mmHg，腹部壓痛明顯，腹膜刺激徵陽性。腹部增強CT示盆腔積液，小腸壁明顯增厚（最厚處可達9 mm）及腸繫膜水腫，見圖3。予停用依那普利，1天之後症狀明顯減輕，1月後複查腹部CT未見異常。
圖3 a，箭頭所指為小腸壁增厚；b，箭頭所指為腸繫膜增厚
看過了上面3個病例，我想大家對ACEI相關血管神經性水腫應該已經有了一個大概印象。
什麼是血管神經性水腫？
血管神經性水腫，又名血管性水腫，是指真皮深部和皮下組織小血擴張、滲透性增高，滲出液自血管進入疏鬆組織中形成的侷限性水腫，其臨床特點為：①突然發作，真皮深層和皮下組織水腫；②癢不明顯，常表現為疼痛；③常累及粘膜組織；④多於72小時內消退。
根據病因，可將血管神經性水腫分為獲得性和遺傳性。其中，ACEI相關血管神經性水腫約佔30%。
ACEI為何會引起血管神經性水腫？
血管緊張素轉化酶的主要功能有兩個，一個是催化血管緊張素I轉化為血管緊張素II，另一個是滅活緩激肽。當使用ACEI 時，不僅抑制了RAAS系統，同時還抑制了緩激肽滅活，導致其水平增高。
緩激肽既是重要的擴血管物質，也是一種可提高毛細血管通透性的炎症介質。因此，緩激肽升高可誘導血管神經性水腫的發生，見圖4。此外，其他免疫因子或擴血管炎症介質，如P物質、前列腺素，也可能與ACEI相關血管神經性水腫有關。
圖4 ACEI的作用機制
5個問題助你深入瞭解ACEI相關血管神經性水腫
Q1：ACEI相關血管神經性水腫的發生率有多少？
這一不良反應比較少見。據美國一項納入134945名使用ACEI患者的流行病學調查數據顯示，5年內血管神經性水腫的發生率約為0.7%。
Q2：ACEI相關血管神經性水腫的發生時間是？
多發生在開始使用ACEI的前30天內，約佔10.2%。也有小部分患者在長期應用ACEI後才發生，見圖5。
圖5 ACEI相關血管神經性水腫的累計發生率（A，30天；B，5年）
Q3：ACEI相關血管性水腫的高危人群包括哪些？
高危因素可分為遺傳因素、環境因素及相互作用因素。遺傳因素包括黑色人種、女性、C1INH缺乏；環境因素包括創傷、吸菸，以及應用阿司匹林、NSAID、利多卡因及DPP-IV抑制劑等藥物；相互作用因素包括年齡大於65歲、ACEI相關性乾咳病史、藥物過敏史、季節性過敏史和食物或接觸性過敏史等。
表1 ACEI相關血管神經性水腫的高危因素
Q4：ACEI相關血管神經性水腫會累及哪些部位？
多累及口唇、舌、喉及臉面部，很少累及內臟，見表2。
表2 ACEI相關血管神經性水腫不同累及部位的發生率
Q5：ACEI相關血管神經性水腫的治療方案是什麼？
治療方案包括立即停用ACEI，應用抗組織胺或類固醇藥物，穩定呼吸和循環系統。
需要注意的是，ACEI相關血管神經性水腫的始動因素是緩激肽而不是組織胺，故應用抗組織胺藥物或類固醇藥物未必能達到理想效果。其次，對於危及生命的血管神經性水腫，應用腎上腺素及氣管內插管是必要的。最後，新鮮凍乾血漿含有血管緊張素轉化酶，可降解緩激肽，對於嚴重血管神經性水腫治療無反應時可採用。
結束語
ACEI引起血管神經性水腫臨床上雖不多見，但潛在後果很嚴重，應予以重視。一旦發生，應立即停藥並積極治療。
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