這是一個經常被子宮肌瘤患者問到的問題。
對新技術的認知也在不停地進步，我只能談在現有的研究和經驗下我個人的體會，也許在未來隨著更多案例的積累，更多技術的出現，觀點也許會發生變化。所以此觀點僅代表2018年12月我的觀點。
目前子宮肌瘤的消融治療的技術包括有高強度聚焦超聲、微波、射頻，其中高強度聚焦超聲治療裡面又包括了超聲引導下的高強度聚焦超聲（常用的設備有海扶）和核磁共振引導下的高強度聚焦超聲（常用的設備有磁波）。
對於有生育要求的病人來說，無論採用是開腹、腹腔鏡、宮腔鏡還是消融治療，都需要注意。1. 要保護子宮內膜的完整性，子宮內膜是胚胎著床的地方，若是傷到了子宮內膜，胚胎著床就會有問題；2. 確保正常的子宮肌層有一定的厚度，不過度損傷正常的肌層。
對於子宮肌瘤要生育的患者，是否在懷孕前需要干預處理，參見我這篇之前寫的科普文章。
簡而言之，大概對於0-2型粘膜下肌瘤因為對懷孕會產生不利的影響，所以在懷孕前要處理；對於3-5型的肌瘤，若是太大超過5cm，傾向於處理；而對於6-8型的肌瘤，若是沒有症狀，沒有超過1年不孕的情況，可以嘗試先帶瘤妊娠。
0-2型的肌瘤能不能選擇做消融治療？可以，但是對於有生育要求的病人，不首先推薦，因為0-2型肌瘤離子宮內膜很近，在治療中非常容易損傷到子宮內膜，選擇用宮腔鏡治療的方法是最合適的，當然宮腔鏡手術也是需要比較高的手術技術，在手術過程中儘可能避免切除過多的子宮內膜，確保子宮內膜的完整性。
對於3-5型的肌瘤，選擇消融治療是可以考慮的，但是是否合適消融，往往需要核磁共振來協助判斷。參閱《哪些子宮肌瘤肌腺症的患者適合於磁波治療》，海扶、射頻、微波類似。
在海扶、磁波、微波和射頻這4種消融技術上，哪種合適，就我們目前的認識，來做一個分析。
如前所述，在治療過程中最重要的事情是確保子宮內膜和子宮肌層的完整性，所以消融治療最重要的事是要知道你消融在哪，其實是和手術刀是一樣的，你切多了，就容易有誤損傷，就容易出現後續的問題。
在“看得見”的問題上，磁波是最佳的選擇，看看這一段視頻，大概就會了解到磁波治療的過程。
核磁共振監測下的治療有一個超聲監測下治療沒有的優勢，就是溫度監測，核磁共振可以實時顯示出治療區的溫度，而當局部組織溫度達到65度的時候（視頻中顏色變成綠色），而到治療超過限定範圍的時候，可以緊急按下停止鍵，避免過度的損傷，我們對於未生育子宮肌瘤治療的原則是寧可殘留不要損傷。
上圖是我們一個子宮肌瘤的患者磁波治療術後複查的MRI圖像，這個患者在術後1年左右懷孕，計劃分娩的時候問我是否可以順產，你可以圖片裡面可以看出來，黑影的壞死部分侷限於子宮肌瘤的內部，而周邊的子宮內膜和肌層均保留完好，這樣的子宮自然分娩沒有問題，當然產科一些指徵需要剖宮產的另當別論。
超聲監測下的治療（海扶或者微波或者射頻），治療過程中都是根據影像中超聲影像的變化來判斷組織是否壞死的，通常當組織壞死的時候，局部會出現超聲上強化（發白）的改變，這個是有一定誤差的，有的時候空化效應沒出現，但是局部溫度可能已經達到了65度，這造成了過度的治療。
看看我們下面兩個例子，都是海扶治療以後的問題。
病例1，由北京復興醫院馬寧教授提供，患者10cm的肌瘤，2-5型，有生育要求，在海扶治療後，患者雖然肌瘤壞死了，但是不孕，治療後宮腔鏡檢查發現子宮內膜受損（圖片上方是子宮內膜，本來應該是紅色的，看到的內膜是疤痕化），這就是因為超聲聚焦的後場（超過焦點，遠方的能量）造成了子宮內膜的破壞，這樣的患者再想懷孕，內膜受損以後會比較麻煩。
病例2，是北大人民醫院報告的一例海扶術後妊娠期子宮破裂的案例，8cm子宮肌瘤患者，在海扶治療後20個月懷孕，但是在38周的時候發生子宮破裂。回顧患者的MRI可以看到子宮肌瘤治療的時候，發現雖然子宮肌瘤治療比較徹底，但是子宮肌瘤外面正常的子宮肌層也受損了，因為缺乏有效的肌層承受孕期胎兒增大後的壓力，發生了妊娠期的子宮破裂。雖然此例母胎都安全，但是妊娠期子宮破裂仍然是一個高風險的事件。
微波治療在超聲監測下，也同樣面臨海扶一樣的問題，我們現在有的時候在做微波有生育要求的時候採用宮腔內建立水循環的方式減少對內膜的損傷，但是仍然會存在著“看不清楚”邊界的問題，所以也不是一個最佳的選擇若是肌瘤離子宮內膜比較近的時候，治療肌瘤寧可多留避免過度損傷。未來的發展若是有可能結合核磁共振溫控監測和微波是相對比較理想的結果。
那麼對比消融治療和腹腔鏡或者開腹手術，目前還沒有隨機對照研究的結果，這個意義上來說，哪種更優還沒有一個結論。從我個人的態度上來說，若是核磁共振評估下來，患者可以實施磁波治療的，會優先考慮選擇磁波治療，因為一是磁波的損傷相對於腹腔鏡要小得多，二是腹腔鏡或者開腹都會在子宮上留下一個薄弱的疤痕，而隔空消融肌瘤，肌層的完整性會保留得更好，腹腔鏡術後我們往往需要6-12個月的時間可以備孕，而磁波治療以後大概3個月就可以備孕。雖然消融治療殘留的部分肌瘤有可能會在孕期增大，但是相比於消融前，其增大的幅度要小得多了，當然消融治療也是有些劣勢，譬如有些患者因為消融率不夠高，術後症狀持續存在，有10-20%再手術的問題。
順便提到一個動脈栓塞的問題，動脈栓塞也是介入治療的一種，但是動脈栓塞治療不適合於有生育要求的患者。一項121例的RCT研究提示：121例患者RCT研究對比肌瘤剔除術vs動脈栓塞。術後6月症狀緩解、生活質量以及卵巢功能上相當。40例肌瘤剔除患者和26例UAE患者希望妊娠。隨診兩年，肌瘤剔除者妊娠率在妊娠率、活產率上均要高於動脈栓塞者，而流產率較低。
總之來說，在對於有生育要求的子宮肌瘤的病人的選擇，現階段我們大概的優先次序會是：
磁波/宮腔鏡>腹腔鏡>微波>射頻>海扶>動脈栓塞
個人經驗僅供參考。希望對子宮肌瘤的患者有幫助。
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