2019年起
諸暨市城鄉居民基本醫療保險
（以下簡稱居民醫保）
統一按
《紹興市基本醫療保險實施辦法（試行）》
（紹政發〔2018〕17 號）
《紹興市基本醫療保險實施細則（試行）》
（紹市人社發〔2018〕159號）
執行
現將有關政策說明如下
▼▼▼
1.參保對象：
本市戶籍的城鄉居民，除下列人員外，均可參加諸暨市城鄉居民基本醫療保險：已參加本市城鎮職工基本醫療保險的、已參加異地基本醫療保障的。
非本市戶籍的本市學校、幼兒園在冊的學生（兒童）、與本市居民結婚的非本市戶籍人員和在本市在職的宗教教職人員也可參加我市城鄉居民醫保。
參保繳費截止日為2018年12月20日。
新生兒須在出生之日起60天內憑本市戶口簿參加城鄉居民醫保。
2.繳費標準：
統籌標準為年人均1310元，其中參保人員每人每年繳納420元，各級財政每人每年補助890元。
3.定點和特約醫療機構：
定點醫療機構：紹興市範圍內與各統籌區醫保經辦機構簽約服務的醫療機構認同為我市醫保定點醫療機構。
特約醫療機構：浙江大學醫學院附屬第一醫院、第二醫院、婦產科醫院、兒童醫院、邵逸夫醫院、浙江醫院、省人民醫院、省中醫院、省立同德醫院、省腫瘤醫院、浙江中醫藥大學附屬第二醫院（新華醫院）、浙江中醫藥大學附屬第三醫院、解放軍一一七醫院、解放軍一一三醫院、浙江省武警總醫院、杭州市紅十字會醫院、杭州市中醫院、杭州市第一人民醫院、杭州師範大學附屬醫院（杭州市第二人民醫院）、杭州市第三人民醫院、杭州市西溪醫院、杭州市第七人民醫院、寧波市第一醫院、寧波市第二醫院、寧波市肝病醫院、寧波市李惠利醫院、復旦大學附屬華山醫院、復旦大學附屬中山醫院、上海交大附屬瑞金醫院、上海第一人民醫院、上海第六人民醫院、金華艾克醫院。
4.轉外就醫：
因病情需要轉紹興市外就醫的，轉院前在就診的醫療機構做好備案登記，也可憑市內醫療機構出具的轉院證明、社會保障市民卡（或身份證）到市社會保險事業管理局（以下簡稱市社保局）或鎮鄉街道行政服務中心辦理備案手續，
並領取醫保專用病歷。5.報銷範圍：
執行浙江省基本醫療保險的藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施範圍和支付標準等“三個目錄”及其他相關規定。
★符合規定的住院和規定（特殊）病種門診的醫療費用。
★普通門診醫療費用：在紹興市內各定點醫療機構就醫的普通門診醫療費用。
【規定（特殊）病種範圍：門診規定（特殊）病種是指：惡性腫瘤，尿毒症門診腎透析，組織器官移植後門診治療，臟器功能衰竭症（心、肺、腎、肝），腦癱或腦血管意外恢復期，高血壓病（有心、腦、腎、眼併發症之一者），糖尿病（合併感染或者心、腎、眼、神經系統併發症之一者），慢性再生障礙性貧血，系統性紅斑狼瘡，重性精神障礙性疾病，血友病，慢性乙型肝炎（活動性乙型肝炎）、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎，耐多藥肺結核。】
不予報銷情形：應當從工傷保險基金中支付的；應當由第三人負擔的；應當由公共衛生負擔的；在境外就醫的。
6.報銷標準：
（1）住院（含規定（特殊）病種門診）報銷：
起付線：年度內須先由參保人員承擔的符合支付範圍的住院醫療費用累計總額，三級醫院1200元，二級醫院800元，其他醫療機構300元，同一醫保年度內多次住院的，第二次起付標準以入住醫院起付標準的50％計算，第三次住院起不再計算起付標準。規定（特殊）病種門診起付線400元，每年度計1次。
報銷比例：在基層醫療衛生機構醫療的，統籌基金報銷
85%，在其他定點醫療機構醫療的，統籌基金報銷75%。生育定額補貼：平產1200元，難產助產、多胞胎、剖宮產1500元。參保人員在紹興市外醫療機構住院（含規定（特殊）病種門診），或臨時外出突發疾病在當地醫保定點醫療機構住院，其符合居民醫保基金支付範圍的醫療費用，按特約醫院自理10%、非特約醫院自理25%後，再按規定結算；未經轉診自行到紹興市外就診的，轉外自理比例在上述基礎上提高10%。
最高支付限額：每人全年累計最高支付限額為28萬元(指符合支付範圍的醫療費用)。
（2）門診報銷：參保人員在紹興市內基層醫療機構醫療的，報銷50%，其中中藥飲片及中醫診療項目費用報銷60%；在市內其他定點醫療機構醫療的，報銷
15%，其中中藥飲片及中醫診療項目費用報銷25%；在基層醫療機構首診，7日內轉診到諸暨市內其他定點醫療機構就診的，報銷比例提高5%；藥店購藥不予報銷。一個醫保年度內，參保人員普通門診的累計淨報銷限額為800元，有效簽約服務對象在基層醫療機構醫療的，累計淨報銷限額增加200元；普通門診起付標準為50元/年。7.大病保險：
在一個醫保年度內，城鄉居民醫保參保人員住院和規定（特殊）病種門診發生的醫療費用，按我市城鄉居民醫保政策規定報銷後，參保人員個人累計負擔的合規醫療費用超過2.5萬元部分，由大病保險基金予以補助，報銷比例為60%，最高支付限額40萬元。
特殊用藥報銷：在一個醫保年度內，醫保人員使用特殊藥品發生的累計費用，8000元以上至40萬元以下部分，大病保險基金報銷60%。
8.待遇享受：
（1）待遇享受時間：在規定繳費期內參保的，待遇享受時間為2019年1月1日一12月31日；在規定時間內參保的新生兒，待遇享受時間為自出生之日開始至12月31日；參保人員在規定繳費期後要求參保的，全額繳納年參保費用，醫保待遇從繳費當月起的3個月後享受。
（2）報銷辦法：
①普通門診或住院（規定（特殊）病種門診）憑社保卡在定點醫療機構就醫，實行刷卡實時結算報銷。
②規定（特殊）病種報銷：規定（特殊）病種門診治療實行核准制度。參保人員患有規定規定（特殊）病種需門診醫療時，需帶二級及以上醫療機構副主任及以上職稱醫師開具的規定（特殊）病種門診治療建議書、近兩年的病歷資料、相應的檢查（化驗）結果、具體治療方案等和社會保障市民卡、身份證到市社保局或鎮鄉街道行政服務中心申辦“規定（特殊）病種門診醫療卡”；條件具備後，由市內二級及以上定點醫療機構上傳門診規定病種備案信息至社保經辦機構完成備案。憑社會保障市民卡、特殊病種門診醫療卡、身份證可在紹興市內醫療機構（限選定2家）直接刷卡報銷。
③市外就醫報銷： 在省內“一卡通”聯網定點醫療機構及省外異地就醫直接結算聯網醫院住院治療的，可在辦理異地就醫備案手續後憑社會保障市民卡直接刷卡結算報銷。
未實時刷卡結算的，可持有效醫療費發票、費用匯總清單、出院記錄、核准的轉院證明（或就醫地居住證明）、社會保障市民卡、身份證、代報人身份證等有關材料，到市社保局或鎮鄉街道行政服務中心辦理報銷。
（3）報銷截止時間：年度內未實時刷卡結算的醫療費用原則上應在2020年6月30日前辦理報銷。
（4）年度結轉報銷：對於住院期間跨年度的連續參保人員，本次住院費用按出院結賬時年度的報銷標準計算。
9.健康體檢：
參保人員可在參保所在地鎮鄉(街道)社區衛生服務中心享受2年1次（中小學生、兒童及60歲以上老人1年1次）的
免費健康體檢（健康體檢項目以上級有關文件為準），並建立個人健康檔案。10.違規處理：
參保人員有冒用、偽造、出借社會保障市民卡等行為，通過偽造、塗改醫療費用收據、病歷、處方、檢查報告以及其他證明材料，弄虛作假獲取醫療費用報銷的，暫停其享受居民醫保待遇，並依有關規定追回已經報銷的醫療費用，觸犯法律的，依法追究法律責任。
11.其他事項：
（1）外傷情況說明書：因外傷引起的應在住院（市內）或窗口報銷時填寫外傷情況說明書，說明外傷的時間、地點、具體經過，傷者或其關係人承諾簽名，由市社保局調查核實。提供虛假材料的，按違規（或違法）處理。
（2）居民醫保中途不得退保：居民醫保費用按年度收繳， 一次繳費、全年使用，中途不辦理退保手續。
（3）社會保障市民卡遺失補辦、錯卡修改：帶身份證（或戶口簿）原件、複印件到市民卡關聯銀行或市公共服務中心市民卡中心窗口辦理，支付工本費20元。
（4）市社保局辦公地址：市公共服務中心（暨東路58號）一樓。諮詢電話：0575-12333
2019年度諸暨市城鄉居民醫保政策
與2018年相比
在籌資標準、報銷待遇上
均有所提高
請看如下面表格
▼
（點擊查看大圖）
閱讀更多 諸暨E網 的文章
