撰寫 | 熊尚全 林飛寧（福建省人民醫院）
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抗栓治療使得急性冠狀動脈綜合徵(ACS)患者缺血事件顯著減少，但同時出血風險也隨之增加，尤其是對於經皮冠狀動脈介入術(PCI)患者，圍手術期出血已成為困擾臨床醫生的主要問題之一，也是關乎PCI後是否真正改善預後的關鍵因素之一。因此，只有對接受強化抗栓治療的ACS患者仔細進行出血風險評估，做到未雨綢繆，繼而尋找積極對策，才能保證冠心病患者接受PCI治療後的最佳療效及獲益。
PCI 術後雙聯抗血小板治療出血風險評估
應用於PCI患者出血風險的評估工具很多，比如CRUSADE評分、ACUITY評分、GRACE評分等。2011年ESC頒佈的非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合徵管理指南首次推薦CRUSADE評分應用於非 ST段抬高型急性冠狀動脈綜合徵患者院內出血風險的評估(ⅠB）。該評分主要基於CRUSADE註冊研究 71 277例患者的臨床數據而建立，並進一步在17857例患者中得到驗證。CRUSADE評分包括入院時的8個指標，即：性別（女性）、糖尿病史、心率、收縮壓、充血性心力衰竭的體徵、基線血細胞比容＜36％和肌酐清除率。CRUSADE積分≤20分：極低危（出血率為3.1％）；21～30分：低危（出血率為5.5％）；31～40分：中危（出血率為8.6％）；41～50分：高危（出血率為11.9％）；＞50分：極高危（出血率為19.5％）。CRUSADE評分>30(中、高危以上)，2種以上抗栓藥物治療的大出血率增加2~4倍。儘管該評分系統並未包括住院後的治療，但是研究顯示該評分能夠一致地鑑別各治療亞組。無論患者採取的是何種治療，均能夠鑑別出血風險，因此，CRUSADE評分的臨床應用範圍已經不限於非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合徵，對於ST段抬高型心肌梗死以及院內院外出血，都可以應用該評分進行出血風險的評估。
ACUITY評分是另一個被認為有效的出血風險評估工具，共7個變量：包括女性、貧血、應用比伐蘆定、急性冠狀動脈綜合徵類型、年齡、肌酐、白細胞計數。Correia等對這兩種出血評分系統進行了比較，研究結果顯示在未出血患者中，判斷的準確率ACUITY 評分好於CRUSADE評分；在出血患者中，CRUSADE評分的準確率高於ACUITY評分。 但將ACUITY評分和CRUSADE評分同時作為自變量納入logistic迴歸分析時，CRUSADE評分喪失了預測價值，而ACUITY評分仍具有統計學意義。因此，作者認為ACUITY評分在預測出血風險的準確性方面優於CRUSADE評分。當然，該結論尚需要進一步研究證實。
不同的出血評分工具在臨床應用中的價值不盡相同，因此任何評分工具都不是完美的，有其臨床應用的侷限性。比如，在高齡患者中的應用似乎並不敏感。高齡患者代謝及器官生理功能減退，因此和低齡患者比較其出血風險可能有差異。
PCI 術後雙聯抗血小板治療出血風險評估與對策
（1）抗血小板藥劑量的選擇：在中、高危出血風險的患者中，應合理優化抗栓藥物及劑量。CURRENT OASIS 7研究證實，將阿司匹林劑量由75~100 mg/d增至300~325 mg/d並沒有獲得主要終點事件的差異,但在高劑量組消化道出血有增加趨勢。同時，氯吡格雷雙倍劑量組(第1天 負荷劑量600mg，第2~7天150 mg/d，維持量 75 mg／d)較標準劑量組(第1天負荷劑量300mg，維持量75 mg/d)主要終點事件顯著減少，支架內血栓事件減少，但是嚴重出血事件也增多，具有統計學意義(
HR=1.41，95％CI0.09 ～1.83，P=0.009)。因此，對於CRUSADE評分高的患者，比如女性、糖尿病史、腎功能不全患者要嚴格把握雙聯抗血小板藥物的劑量。(2)抗血小板藥時程的選擇:目前PCI術後雙聯抗血小板的最佳療程尚不清楚。來至韓國REAL-LATE 和 ZEST-LATE兩項研究將已經進行雙聯抗血小板治療至少12個月的患者隨機分為雙聯抗血小板和單用阿司匹林組，繼續隨訪12個月。結果發現兩組在單終點事件的發生方面並無顯著差別，但24個月時心梗、腦卒中和全因死亡率的聯合終點在雙聯抗血小板組有升高趨勢。研究者認為，DES植入患者術12月後繼續進行雙聯抗血小板治療與單用阿司匹林相比在降低心源性死亡或心血管事件方面沒有顯示出更大的獲益。隨著藥物支架製作工藝的進一步改進，縮短雙聯抗血小板治療的時間是否也安全呢？OPTIMIZE研究比較了使用第二代DES（佐他莫司藥物洗脫支架）的患者術後使用3個月雙聯抗血小板治療和12個月雙聯抗血小板治療的效果。兩組的全因死亡、MI、卒中或大出血複合終點事件發生率無差異。但是，由於OPTIMIZE研究入選患者排除了高危ACS，左主幹病變者比例極少，平均每例患者置入支架1.6個，因此3個月雙聯抗血小板治療對血栓高危、病變高危或多支血管病變需置入多個DES者是否足夠仍待驗證。因此，在臨床實踐中，我們需要結合患者的個體情況，根據疾病的危險分層和出血風險，以及植入支架的種類、手術方式等因素，來決定術後雙聯抗血小板的時程。
(3)抗血小板藥種類的選擇:PLATO研究納入18 624例ACS（STEMI或UA/NSTEMI）並擬行PCI的患者，隨機分配給予阿司匹林+氯吡格雷和阿司匹林+替格瑞洛，連續隨訪12個月。結果顯示，替格瑞洛顯著降低ACS患者心血管死亡/心肌梗死/卒中組成的複合終點，且接受替格瑞洛治療的ACS患者發生支架血栓的數量更少。但是，在安全性方面，非CABG相關TIMI大出血風險和非CABG相關PLUTO大出血風險均顯著升高。而且，替格瑞洛致命性顱內出血風險升高。新一代抗血小板藥物在減少缺血事件的同時帶來嚴重出血風險的增加，缺血和出血併發症均可致命，因此，需要在增強抗栓療效與減少出血事件之間找到平衡點。對於CRUSADE評分高的高風險患者儘量避免使用出血不良反應發生率高的藥物。吲哚布芬是一種新型抗血小板藥物，可逆性/高選擇性抑制血小板環氧化酶-1（COX-1），阻斷血栓素A2（TXA2）合成。由於可逆抑制，幾乎不影響胃腸粘膜前列腺素（PG）的合成，也不影響血管內皮前列環素（PGI2）的生成，因此與阿司匹林相比胃腸出血風險明顯降低。另外，吲哚布芬可顯著抑制凝血因子Ⅱ（凝血酶原）和Ⅹ，同時兼顧抗凝的作用。2011年ACCF/AHA/HRS心房顫動管理指南對禁用華法林或華法林不耐受的NRAF患者，推薦可使用吲哚布芬替代。而在冠心病PCI術後合併房顫的患者中，選擇華法林加上阿司匹林/氯吡格雷三聯抗栓治療明顯增加出血風險，而吲哚布芬可有效實現抗血小板聚集及抗凝作用，在防治冠心病事件或房顫卒中風險方面，療效不劣於阿司匹林加華法林，且安全性更佳，為PCI合併房顫患者的抗栓治療提供了臨床實踐的新思路。
熊尚全教授
福建省中西醫結合學會心血管病分會主任委員，中國中藥協會心血管藥物研究專業委員會副主任委員，中國心電學會理事，中國醫學救援協會心血管急救分會理事，中國心胸血管麻醉學會精準醫學分會常務委員，中國醫師協會中西醫結合心血管專業委員會常務委員，中國醫師協會中西醫結合心臟康復專業委員會常務委員，中國醫師協會中西醫結合心血管病介入專業委員會常務委員，世界中醫藥學會聯合會動脈粥樣硬化性疾病專業委員會副會長。
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