一直以来，围绕基因疗法的不确定性很多，不局限于技术、制造、监管难题，还有最终到达患者手中的定价。
上周二，在JP摩根健康大会上，即将在欧洲上市的明星基因疗法LentiGlobin的定价已经有所眉目，bluebird bio公司表示，价格不会超过内在价值（210万美元），并承诺不会因消费者价格指数（CPI）而增加。该公司推出了一项基于治疗效果的支付方案，付款人将在5年内为LentiGlobin支付5笔相等的费用：开始治疗时，先支付20%的一次性基因治疗费用；另外的80％将取决于治疗成功率。
JPM大会：Bluebird的β-地贫基因疗法定价不高于210万美元，将使用基于治疗结果的5年分期付款丨医麦猛爆料
相对于这款即将于今年进入欧洲市场的输血依赖性β地中海贫血（TDT）基因疗法，一款可能于今年进入美国市场的基因疗法可能会有更高的价格标签。
去年11月，诺华旗下AveXis总裁David Lennon在电话会议上表示，估计
脊髓性肌萎缩症（SMA）基因疗法Zolgensma在1型SMA患者中将产生13.3个QALYs，根据超罕见疾病批准药物的10年成本与相应的增量QALYs之间的关系，定价为400-500万美元具有成本效益。震撼！诺华基因治疗产品初步定价500万美元，顶级终身疗效一次就够丨医麦猛爆料
2013年，瑞士制药商诺华公司的标志出现在其位于巴塞尔的总部（图片来源：REUTERS）
此消息一出，顿时引发行业内外人士的激烈讨论。
一个月后，美国定价监管机构-临床和经济评论研究所（ICER）发布报告草案，认为尽管具有破纪录的价格标签，但Zolgensma在假定价格200万美元下，可能比百健（Biogen）的反义寡核苷酸药物Spinraza更具成本效益。后者是FDA批准的首款用于治疗SMA的药物，患者需要终身服药。
监管机构ICER指出，诺华1型SMA基因疗法若定价200万美元，相比市售唯一药物Spinraza更具成本效益丨医麦猛爆料
预计，美国批准Zolgensma的决定将在5月份进行，而在此之前，诺华不太可能发布确切的价格标签。
麻省出台试点计划，旨在解决支付难题
一次性治疗毁灭性的罕见疾病SMA的费用可能高达500万美元，这引发了人们对这类基因疗法的价格担忧。（2017年FDA批准的首款罕见遗传性视网膜疾病的基因疗法Luxturna，同样价格不菲，定价为每只眼睛85万美元）
然而，美国麻省（Massachusetts）的试点计划显示，Zolgensma最快可以于今年夏天采用分期付款的方式进行支付。Zolgensma或将由医疗保险公司分5年分期支付，这类似于上周bluebird bio公布的计划。
诺华制药（Novartis Pharmaceuticals）首席执行官Paul Hudson负责Zolgensma的商业化。AveXis没有具体评论其参与麻省项目的情况，但在一份声明中表示，基因疗法需要美国卫生系统的新举措。
诺华制药首席执行官Paul Hudson（图片来源：Pharma Business International）
AveXis在声明中表示：“我们的目标是确保患者能够获得这种治疗，这样我们就可以对他们的生活产生有意义的影响。我们正在与付款人密切合作，确保制定适当的价格，反映基因疗法的价值，并为付款人探索创造性的选择，包括分期付款方式以及基于治疗结果的安排。”
不止于诺华基因疗法
组织者希望该计划能够确保患者接受可能改变生活的治疗。不过，首先必须有人为其潜在的数百万美元价格买单。
麻省正在进行的努力是让医疗保险公司支付几年的治疗费用。如果成功，组织者希望它能成为整个美国可行的模式。
该计划从诺华产品开始，但随着时间的推移，将应用于其他基因疗法。麻省理工学院生物医学创新中心NEWDIGS计划的战略主任
Mark Trusheim表示，很多（但并非所有）在麻省的医疗保险公司都参与了讨论，其他公司最终可能会加入。
麻省理工学院Mark Trusheim
（图片来源：newdigs.mit.edu）
NEWDIGS将组织聚集在一起，讨论美国医疗系统如何能够支付昂贵的治疗费用，麻省的倡议正是源于此。这项工作已经变得越来越重要，因为更多的基因疗法可能会在未来几年获得批准，用于不同的疾病。组织者希望在今年夏天推出，他们相信他们已经解决了这种方法的许多挑战。
面临的一些挑战
这些分期付款计划的一个关键挑战是当患者转换医疗保险公司时会发生什么。
在这种情况下，意向参加麻省试点的保险公司同意收取分期付款计划中剩余的款项。非营利性医疗保险公司Harvard Pilgrim的首席医疗官Michael Sherman博士说：“ 如果你认为这些疗法可能会改变那些需要它们的人的生活，那么我们就不应该让价格成为阻碍”。他说，如果该计划开始实施，Harvard Pilgrim打算成为其中的一份子。
其他细节仍在制定中。例如，尽管基因治疗的支付结构和性能指标在保险公司之间是相同的，但每个个人医疗计划都会协商自己的Zolgensma价格。
如果患者搬到另一个州，保险公司还必须与诺华公司合作。这可能包括继续支付或可能进行一次性退出支付。
另一个挑战是法律要求政府医疗补助计划获得药物的“最优价格（best price）”。这可能会使这种类型的分期付款计划复杂化，因为只支付一笔分期付款的失败治疗可能会被解释为违反“最优价格”保证。
Hudson表示，因为脊髓性肌肉萎缩症是如此罕见，医疗保险公司并没有特别关注Zolgensma的价格标签。相反，他们可能更加担忧分期付款的灵活性。
基因治疗时代，分期付款购买药品或成常态
长期以来，医疗保健系统大都围绕慢性疾病而建立，其基于患者的治疗时间长短来收取费用。而基因疗法不一样，这是典型的一次性疗法，与其他类型的药物相比价格可能高的惊人，并且通常是一次性使用，也意味着一次性费用，或给毫无准备的卫生系统带来巨大的成本和挑战。种种方面都要求制药公司在定价和药物获取策略方面实现创新。
不能让价格成为获取药物的阻碍（图片来源：endpts）
分期付款是其中的潜在支付模型，类似的方式已经渗透到人们购买房子和汽车等高价物品的生活中。但如果该计划最终敲定，Zolgensma将成为首批纳入此类医药方案的高价疗法。而且只有在治疗有效的情况下，诺华才会收到每一笔付款。Trusheim说：“把它想象成一个分期付款计划，然后与治疗的效果联系在一起”。
可贵的生命面临凋谢，基因疗法带来新的希望。这样的分期付款方式能从一定程度缓解患者家属的负担，而不至于被一次性的数百万美元费用打得措手不及。
随着基因疗法成为主流，或许现在的“房奴”称谓也可以替换到此情景中，衍生出“药奴”？当然，相比治疗疾病的无能为力，更多人甘愿有当“药奴”的机会。
超乎寻常的价格，或成就不可思议的奇迹
基因疗法是一种前沿技术，有可能通过修补人体遗传物质来治愈疾病。制药商以这些新产品能给患者和医疗系统带来的价值为由，证明他们的高价格是合理的。
脊髓性肌肉萎缩症（SMA）是一种罕见的影响儿童肌肉运动的遗传疾病，也是婴儿死亡的主要遗传原因。新生儿发病率为6000-10000分之一。SMA严重程度与SMN蛋白水平以及SMN-2基因拷贝数直接相关，分为有四个子类别，从类型1到4，根据严重程度排名。人群中，每35人到50人中即有一名SMA致病基因携带者。
这种疾病会导致患者肌肉无力和运动神经元萎缩，严重的影响呼吸肌，使呼吸功能受影响，可能直接导致患者死亡。即便能够存活，也需要终身依赖呼吸机。
SMA患儿需要依赖呼吸机维持生命（图片来源：change.org）
SMA基金会的数据显示，在美国大约有10000到25000人被认为患有SMA。但是很少有人会接受Zolgensma的治疗，因为目前FDA的受理主要基于在6个月以下1型SMA患儿进行的START临床试验。Trusheim估计，在麻省，预计每年最多只有一到二十几个患者。
该试验中，为期24个月随访，所有15名接受ZOLGENSMA输注的患儿存活率为100%，并且在24个月时无需进行永久性的呼吸支持护理。接受拟议治疗剂量的患者中，92％（11/12）可以自主坐下≥5秒，这是1型SMA自然史中从未实现的里程碑。（自然史表明，超过90％未经治疗的1型SMA患者将在24个月后死亡或需要永久性通气。）
更宽范围的试验正在进行或即将在世界范围内进行，例如拓展至2和3型SMA患者，以及使用鞘内注射（IT）递送方法，将允许年龄较大的患者接受治疗。由此，或能延伸出作用于更多患者的治疗奇迹。
怎样的“创造性”方式适合用于支付对于大多数人来说是“天价”的基因疗法？
这是保证医疗保健系统正常运转的重要课题，也将是各大制药公司在基因疗法商业化过程中无法逃避的挑战。但就目前而言，越来越多的公司、机构已经提出潜在可用的支付模型，如何跟相关保险公司、监管机构...进行谈判，也将是一大挑战。
参考出处：
https://www.businessinsider.com/massachusetts-payment-plan-novartis-avexis-5-million-gene-therapy-2019-1
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