工伤职工超出工伤保险基金目录范围的费用如何承担?

吴瑞汉-


何南回答

你好

你问的这个问题还真难回答,因为各地规定都不一样。

我们先说《工伤保险条例》

工伤保险条例第30条规定,治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。

言外之意,超出规定标准的,则需要自付。

但因工伤伤情不同,很多需要急救和抢救,特别是并发症的控制,必须要突破条例规定的内容,引起了极多的纠纷,所以各地根据实际情况,都做了必要的补充。

第一种:个人及单位认定的可以由单位负担

比如上海市人社局规定经用人单位、工伤人员或其家属签字同意,定点医疗机构在治疗工伤人员时,使用超出国家和本市“工伤保险三个目录”范围的医疗费用,由用人单位或工伤人员承担。

未经用人单位、工伤人员或其家属签字同意,定点医疗机构在治疗工伤人员时,擅自使用超出国家和本市“工伤保险三个目录”范围的医疗费用,由定点医疗机构承担。

工伤人员确因抢救需要发生超出国家和本市工伤保险药品目录的工伤医疗费用,由治疗工伤的定点医疗机构出具证明并加盖公章,报社保经办机构核准后,由工伤保险基金支付。

第二种:各自负担

无锡市市政府发布的《关于贯彻国务院和的意见》规定:“职工发生工伤应按规定进行救治,并在3日内以书面或电话形式向当地工伤保险经办机构报告。需转外地医疗机构救治的,由签订服务协议的医疗机构提出意见并报统筹地区工伤经办机构同意。如情况紧急,可先救治,后办理转诊手续。治疗工伤所需费用超过工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准范围的,属于抢救生命危急工伤职工所必需的,由工伤保险基金和用人单位各支付50%。

第三种:先垫付后报销

厦门市《工伤保险医疗管理服务暂行办法》规定:“工伤职工因伤情治疗需要,确需使用人工器官、进口体内放置材料等《工伤保险条例》所列目录外特殊诊疗项目,由工伤保险协议医疗机构提出,经工伤职工申请,用人单位同意,报经市社会保险经办机构核准后使用,其费用实行单项费用审核管理。工伤职工因伤情治疗需要,使用工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录外的诊疗项目、药品及其费用金额,协议医疗机构应当告知用人单位,经用人单位同意后其费用由用人单位以现金垫付,再由用人单位按工伤保险相关规定向社会保险经办机构核销。”

第四种:明确单位承担

福建省劳动和社会保障厅关于印发〈福建省基本医疗保险和工伤保险药品目录〉的通知第四条规定可适当放宽紧急施救期间用药范围等有关规定。职工治疗工伤在情况紧急时先到就近的医疗机构急救期间的医疗费用超出工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用应由工伤保险或用人单位支付和承担。其超出工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用的认定,以医疗机构出具的项目、标准的法定收据为依据减除工伤保险的医疗费用标准(含放宽紧急施救期间的医疗费用工伤保险承担部分)予以确定用人单位实际支付和承担的数额。

现在实施的基本就这四种类型吧,更多的还没接触到。

我是何南,希望可以帮助到你。


新高考何南


只能与用工单位协商,工伤保险基金不与支付。


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