大家好，病友們都叫我東姐！
今天分享《甲狀腺書院》的一篇文章，內容是甲狀腺癌治療的相關專家從幾個臨床常見的問題著手，見微知著，探討甲狀腺疾病診治的相關問題。這些專家的具體供職醫院和職稱原文沒有具體標明，東姐也無法查清，抱歉！
觀點討論（1）微小癌觀察不應在年輕人中推廣？
李小毅：日本Ito研究的主要思想表示：疾病的發展跟年齡相關，大於60歲以上的患者疾病進展風險顯著下降，而40歲以下的患者疾病的進展比例明顯增高。換句話說，對於年輕人來講，疾病的發展風險明顯增加，是不是年輕人就不適合觀察？
高瑩：微小癌不等於低危癌，雖然年齡對於進展有影響，但我們應當以是不是低危癌為標準。低危癌是不是最終會轉變，就我們現有的證據回答不了，所以我更傾向於在患者知情同意的情況下根據多種因素隨訪監測。
鄭向前：如果有一位年輕女性，雙側微小癌，每個2~3mm，是否要做手術全切？如果選擇全切，可能會導致病人長期服用藥物，出現旁腺、神經問題等。高危因素裡，年齡只是因素之一，如果要採取觀察的話，就需要考慮疾病本身的情況、實施觀察的醫療團隊的技術（如超聲評估水平等）、病人的主觀意願三個方面。總體而言，目前的手段不能明確是否高危的情況下，可以先觀察試試。
王卓穎：首先是微小癌觀察這件事能做不能做現在還有爭論，其次是觀察不代表不做手術。就目前這個階段，考慮的是病人需不需要立即做手術，還是推遲手術。就上述兩個前提下，年齡不是考慮的重要因素，年輕人要求觀察的需求較高，也更抗拒手術，但是妊娠傾向的人卻又可能不適合觀察。所以目前沒有肯定的答案，只能就病人當下的情況進行評估，但是年輕人將來手術的可能性大一些。
李小毅：從疾病角度講，60歲以上的患者選擇觀察更「安全」，而年輕人的觀察風險「會大一些」；但是年輕人的需求也更多……所以對於年輕患者，我們需要權衡各種因素的利弊、與患者充分溝通、尊重其決定；而對於60歲以上的低危PTMC，可以「積極」地推薦隨診、觀察。
觀點討論（2）甲癌術後的 131I 清甲治療是否必要？
李小毅：如果是高復發風險的患者，清甲治療是不夠的，但是中低危復發風險的，碘治療去掉殘留少量的甲狀腺組織的價值和意義在哪裡？換句話說，中低危是否不應該考慮清甲，或者高危的清甲治療又是不足的？
柳衛：甲癌術後131I治療是否有必要？從名字上看，這種清除正常殘留的術後甲狀腺組織，可以說是一種預防的手段，去幫助我們更好地治療、隨訪。從歷史上看，最早開始使用131I來清除殘留甲狀腺，是由於當時手術技術限制、留下的甲狀腺較多，對於後續的隨訪和再治療產生了一定的影響。所以我們應當考慮，隨著現在外科技術的提高，要求的是全切或者近全切，留下的甲狀腺已經很少；另一方面隨訪的手段增多和技術的提高，提供了可靠的保障，所以在中低危病人中，清除殘留的甲狀腺對於疾病的預後意義不是很大。131I的治療應該關注於有病灶的治療，中高危的病人應當是清灶，而清甲不是一個獨立的步驟。所以清甲的概念應當逐漸被淡化。
卜慶敖：應當在患者有高危因素或者術後Tg偏高的情況下，清甲才有意義。另一個問題是：治療是清除局部還是遠處轉移？個人認為131I在清理遠處轉移灶才有意義，而局部侵犯嚴重的可以聯合食管、氣管甚至喉部、神經切除。
觀點討論（3）大於2cm的DTC可以選擇單葉切除嗎？
李小毅：根據 ATA 最新的指南建議，1~4cm 的腫瘤經過恰當評估可以選擇單側切除。但是實際上臨床面臨的問題更為複雜，2cm以上的病人出現淋巴結轉移比例大概超過80%，大量淋巴結轉移比例大概超過40%的情況下，殘留的淋巴結會不會引發風險，給後續的治療造成困難？
李興睿：大於2cm的DTC出現高危因素概率較大。正常人的甲狀腺大小，上下徑5cm，前後徑 2~3 cm，左右徑2~3cm。按這個角度來說，大於2cm的DTC侵犯包膜的概率非常大，高危因素也就非常大，所以不建議選擇單側切。
王玉龍：與王卓穎教授和李大鵬醫生一樣，我們都認為單側腺葉切除足夠。如果出現側頸轉移的就做治療性清掃，不做預防性清掃；如果術中明確發現擴散到包膜侵犯帶狀肌，也只做帶狀肌切除，而不做對側甲狀腺的切除。根據腫瘤醫院的統計，堅持腺葉+峽部+患側六區清掃的術式，病人十年的存活率為93%。如果若干年以後病人出現轉移，或者對側腺葉理論上有可能新發第二個病灶，這個時候再次手術也來得及，而不用在當時特別激進地治療。
鄭向前：如果大於2cm的DTC做全切再加上雙側中央區的清掃之後，患者的生活質量會下降。根據玉龍醫生所說，單側切除加上規範的清掃，造成對側復發的幾率很小。再者，即使若干年之後復發再次手術也是可以的。所以在手術時也應當考慮患者的生存質量問題。
觀點討論（4）甲亢合併甲癌，碘治療為絕對禁忌，是否真的如此？
李小毅：這個題目似乎聽起來可以這樣理解：甲亢可以用131I治療，一部分甲癌術後也需要用 131I 進行治療，而對於不是很大的甲癌並有甲亢的患者，是否可以通過一次性的131I治療來完成兩個疾病治療？又或者在特定的情況下，指南的推薦也不完全是絕對的禁忌？
卜慶敖：個人的觀點131I一次性治療兩個疾病應該是禁忌。由於
131I 射線會造成甲狀腺癌發生的增加；甲亢的治療是小劑量，而治療甲癌就需要增大劑量，正常甲狀腺組織會不會因為 131I治療而新生病灶。柳衛：在一些特定情況下，如甲亢比較重，或者患者對抗甲狀腺藥物過敏，外科又不適合直接手術，是否可以先用131I治療甲亢，再通過外科手術來治療甲癌？
李小毅：是否有另外一種情況，高功能性結節，在什麼情況下不考慮131I治療？
崔岱：通常這樣的病人首選131I治療，如果結節根據一些指標判斷確實是結節不好的情況，這樣的病人建議藥物治療甲亢，控制到一定程度上也可以選擇手術治療。
現場參會醫生：臨床遇到過一例甲亢合併甲癌的病例，同時有藥物治療過敏的情況發生，當時外科醫生建議
131I治療。首先病人症狀比較重，擔心術中出現甲狀腺危象，其次甲狀腺比較大，擔心術後出血，所以先做了131I治療。閱讀更多 甲狀腺癌術後生活 的文章
