儘管三明模式不乏質疑，但2018年國家醫保局的成立、兩票制和4+7帶量採購等醫改領域裡的重大政策，很難不說沒有“三明模式”的影子。
“十多年來，不斷變換著各種‘身份’，奮戰在改革第一線，在臨近退休之際，希望由年輕人來繼續仍未完盡的醫改事業，自己也能從不同以往的角度去觀察、去思辨。”這是3個月前剛從福建省醫保局回到三明擔任人大主任的詹積富，離任後首次在公開論壇上的感言。
4月9日，在武漢世界大健康博覽會上的“醫改新政下的機遇與挑戰高峰論壇”，詹積富演講的主題是“醫保局成立與醫院運行管理”。他略帶自嘲地提出，一個既不在福建醫保局，又不在國家醫保局的人，卻要談全國醫保系統成立後要做什麼。
臺上臺下，他依舊是最受矚目的那一個。不管詹積富名字前的頭銜如何變換，他這個人，已與可載入中國醫改史的“三明醫改”綁定在一起。
三明，位於福建省西北部山區，福建經濟倒數第二的地級市。始於2012年的三明醫改，是醫保基金連年虧損下倒逼而出的改革。2011年8月，詹積富臨危受命，出任三明市醫改領導小組組長，開始大刀闊斧的推行一系列改革措施，取得了明顯的改革效果:患者負擔減輕、醫護人員待遇提高、醫保基金扭虧為盈，受到社會各界的讚譽。
在陝西省山陽縣衛健局副局長徐毓才看來，三明醫改之所以在短時間內迅速取得成效，關鍵在於其大膽突破省級藥品集中招標採購“不允許二次議價”的束縛，實行藥品耗材聯合限價採購，大大降低了藥品採購價格，壓縮了灰色空間。
儘管三明模式不乏質疑，2018年國家醫保局的成立、兩票制和4+7帶量採購等醫改領域裡的重大政策，很難不說沒有“三明模式”的影子。
三明模式對中國醫改局勢的影響幾何，詹積富心裡比旁人更清楚。
這一次，面對臺下曾質疑過三明模式的專家、來自各地的醫保局局長、醫藥企業人員，甚至他多次公開表示要“剿殺”的醫藥代表，他毫不掩飾地“懟”了一遍。
為什麼要成立國家醫療保障局？
2019年1月14日，詹積富在一個有基層醫保官員、醫療界人士的醫改群裡發了一份《詹積富醫改實踐體會與建議》的文檔後，順便提及自己離開福建省醫保局——他的微信名也已改為“詹積富三明市人大”。
有人質疑：“三明醫改已報道一年多，為什麼沒看到其它地方推廣的效果？”
詹積富含蓄回應了一句：“中央英明決策成立國家醫療保障局，省市縣三級響應成立醫療保障局。”
在這次的論壇上，詹積富不掩飾，從委婉到直接。
他時而強調：“為什麼不叫醫療保險局叫而醫療保障局？一字之差？”
時而拋出關鍵信息：“2017年中央深改組，相關部委，陸陸續續到三明，到福建調研醫療保障管理體制改革。”
最終總結：“2017年年底的十九大，2018年的2月份十九屆三中全會，黨中央作出了決策，成立國家醫療保障局，併成立到省、市、縣、區。”
他的話，簡而言之，就是指出國家醫療保障局的成立，參考了三明模式中把分散於衛生部門、人社部和發改委等各個機構的醫保制度設定、職能整合集中在一個獨立機構中的做法。
機構改革只是第一步，效果最重要：三明模式解決了地方醫保基金穿底的棘手難題。
詹積富在這次的會議上宣佈了三明醫改的最新數據：
2012年至2018年，三明醫療總費用相對節約55.25億元；藥品耗材費用相對節約73.6億元。其中，節約的73.6億元藥品耗材費的去向——醫保基金和老百姓得利55.25億元，醫療機構的醫務性收入得利18.35億元。
2018年，全國人均花費到醫療費用超過3000元，三明市的人均醫療費用僅是全國的一半，尚不到1500元。
2011年，城鎮職工基本醫保統籌基金虧損超過2億元的三明市，截止2018年12月，累計結餘22.46億元，其中統籌基金結餘12.94億元，個人帳戶結餘 9.52億元。
之前，相關數據發佈後，有人質疑三明模式的一個著名段子廣為流傳：醫保、醫院、醫生和患者打麻將，四個人都贏錢，這是天大的忽悠。
詹積富這次公開回應，麻將桌上還有一個人，是醫藥代表，在全國有三百萬。
節約的70多億的藥品耗材費，是擠出浪費的藥品耗材費用，包括醫藥代表們給醫生回扣的費用。在三明市的新遊戲裡，沒有給醫藥代表留位子。
去年國家醫保局成立後，進行的藥品4+7帶量採購；2018年底國家衛健委擬製訂全國輔助用藥目錄並公佈，在國家版的遊戲中，擠壓了醫藥代表生存的空間。百萬藥代辭職的新聞，頻繁見諸報端。
詹積富總結了國家醫保局為何成立，“用我們廣義上的醫療資源，堵掉方方面面的漏洞，用我們現有的雖然不高的醫療保障資源，給老百姓帶來最大的健康效益。”
“用四個殺手鐧圍剿醫藥代表”
“圍剿”、“殺手鐧”、“戰役”，是詹積富在演講中經常使用的詞彙，他甚至拋出“醫改的本質就是反腐敗”。這些詞語從正面看簡潔有力，面對問題本身，能調動起人的情緒；從另一個方面，也簡單粗暴，讓一部分本來就不願意接受他做法的人，更關閉上了進一步瞭解三明模式的門。
這些“攻擊性”詞語針對的對象是藥品回扣和醫藥代表，詹積富認為醫療費用居高不下的禍首是“藥品回扣”。他在多個場合公開強調的醫改三大戰役：讓醫生沒條件拿回扣；不想拿回扣和不敢拿回扣，在一個場合被人公開反諷：“奇葩的說法，打贏回扣戰役，醫改就成功了？那讓醫生和醫藥代表失業，就沒有回扣了。”
這看似是老生常談，道理誰都懂。多年來，學院派的知識分子從經濟學原理，360度無死角地揭示過藥品回扣產生的根源來自不合理的藥品價格形成機制與醫療機構、醫生的激勵機制。
但理論上的研究，和現實中問題的解決，往往天差地別。醫藥領域多年以來，利益關係盤綜錯節，想想都頭大，真要改革，一己之力難以完成。
醫改學者中，以往吵得厲害的市場派和政府主導派，卻少見的在三明模式上達到一個共識：三明醫改中，在降低藥價、擠壓回扣上是成功的。
中國社科院學者朱恆鵬，曾經調研過三明模式，他認為，三明模式主要是“藥改”的成功。在行政機制上，三明充分發揮了中國“分灶吃飯、分級管理”體制的優勢。沒有“分灶吃飯”機制，三明也就沒有了醫保基金穿底帶來的財政壓力；沒有“分級管理”機制，三明市委市政府也就無從發揮主觀能動性，無法突破省部兩級政策的束縛，重用能吏，突破省級招標目錄和價格。
詹積富是三明政府重用的“能吏”。他一方面將大棒揮向醫藥代表，一方面給醫院和醫生的是胡蘿蔔加大棒：“醫生是白衣天使，他們受過那麼多年教育，覺悟能比一般人差？要不是那三百萬醫藥代表在旁邊像螞蟻一樣圍著他們，賄賂他們，他們會給老百姓開神藥嗎？”
在演講的間隙，詹積富幾次喊話臺下就座的醫保局長。他自喻為抓蛇七寸的人：“我在省和市的藥監局都工作過，藥品銷售裡面的門道清楚的很。如果當醫保局長不懂藥，那當醫保局長就太苦了！那些醫藥代表都欺負你！我走過來，醫藥代表就躲的遠遠的。”
隨後，他告訴臺下的同行們四個整治藥品耗材亂象的殺手鐧：第一個，如果廠家敢賄賂醫院和醫生，就不讓這個廠家的藥品耗材上全國統一平臺；第二個，確定藥品耗材全國最高銷售限價，超過限價的部分醫院買單，沒超過的部分，醫院結餘留用；第三個，藥品耗材讓不讓進全國醫保目錄；第四個，確定全國藥品耗材醫保支付結算價（支付標準）。
用這四個殺手鐧把醫藥代表擠出去後，省下來的錢一部分是給醫生的胡蘿蔔。七年來，三明市醫療機構的醫務性收入得利18.35億元，醫生年薪可達二三十萬。
三明模式是否可以複製？
現在，許多地方正在艱難推進的三保合一（新農合、城鎮居民、城鎮職工醫保合一），2013年三明市即已完成，這一統一三項保險的資金管理權的辦法，增加了供方的談判能力。對於其他地方反映的難度，在他看來“三明都能做到，其他的地方為什麼做不到？”會場一片沉默，他補上一句：“錢不是問題，關鍵是有沒有想法和點子，敢不敢擔當。”
在兩年前三明模式才剛聲名鵲起時，詹積富的態度並不是這樣。河南省的一位醫療系統人士去三明學習，他提到詹積富推心置腹地給他的同行講，如果政府全力支持，你們就做，沒有當地政府的支持，一個人沒法做。至今談及此事，他表示感激詹積富的坦誠。
詹態度的變化和大環境的變化不無關聯。當年，三明模式確實有其特殊性：政府的全力支持和詹積富的個人才能，是其他地方難以複製的，況且三明模式僅僅是在三明不到三百萬人口的小城市實驗成功，尚未推廣到福建省。如今，2018年，國家醫保局成立，在機構和職能設置上，和三明模式有諸多相似，詹積富在國家醫保局建立前也獻計獻策，將三明模式的實踐經驗和相關部門全面交流。
國家醫保局成立不到一年，做了很多事情，強力推進的幾項舉措，是在大環境上提前佈局，為地方的隨後跟進創造了條件，詹積富給予點贊。
對於“國家醫保局將要幹什麼”，詹積富劃分了三個階段：以反腐為中心階段；以治病為中心階段和以健康為中心階段。
三明已經完成的是降低藥價，打擊藥品回扣的“反腐”階段；三保合一，電子信息系統建立，DRGs和打擊騙保等第二階段也已在進行，構建以人民健康為中心的醫保醫療健康管護體系，是下一個目標。
對臺下的同行，詹積富一點也不客氣：“你們今天來了這麼多的醫療保障局長，你們以為這個位置好乾嗎？你不干你就完蛋，幹好了給老百姓爭光，幹不好老百姓是不會答應的！”
王晨|撰稿
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