另外，杂病跟内伤病从辨证的角度来说，哪个最难？杂病最难。为什么？因为杂病的病位多，有新病位，有老病位；它的病因也多，有内因，有外因。所以我们说这句话——杂病辨证最难，但是治疗不算最难。这里我举一个典型杂病的例子，大家熟悉的《伤寒论》里面的小青龙汤。
小青龙汤的病因病机，我们老师上课老就在讲，“外有风寒，内有水饮”，这个“内有水饮”是不是这个感冒引起来的？不是，而是这个患者平素就肺气不足、水饮内停，用今天的话讲，严重的可能就是有哮喘病。那这次为什么发了？受了风寒之邪。所以你看，它就是一个典型的杂病——新老结合，内因外因互相作用。这个时候怎么治疗？伤寒比较重是不是？麻黄桂枝全用上外散风寒，然后用干姜、细辛、半夏、五味子内化水饮，两者兼治。
其实如果我们知道了小青龙汤证的发病机理，假如这个患者吃了你的药喘也平稳，咳嗽也少了很多，继续找你开处方，那你不能说效不更方，必须要知道吃了这个药喘平稳了说明什么？说明外寒没有了，但是里面的水饮应该是没有排干净的。甚至这个患者有肺气不足，更严重的有肾阳不足，都是可能存在的，对不对？那下一步的治疗，你就应该知道，可能应该开苓甘五味姜辛汤，或者是苓甘五味姜辛半夏杏仁汤之类的，甚至还要加一些补脾肾的药。所以你看在《伤寒论》张仲景开的是小青龙汤，到了《金匮要略》治疗这个咳嗽的时候，他还开的射干麻黄汤，解表的力量就少了，化饮的力量多了，说明外邪少里饮多，这其实就提示了一个疾病基本的发展趋势。
小结：《金匮》的价值
关于第一个大问题“《金匮要略》的价值”，我就跟大家简单的介绍到这儿，希望大家对《金匮要略》有一个整体的认识。首先，就是说《金匮要略》治疗的病跟伤寒相关的多，里面的方也是跟伤寒相关的杂病方多，但这不代表《金匮要略》的方能治所有杂病。其次，我们再来看看《金匮要略》选的病，发现也都是偏寒的多，比如说《水气病篇》、《痰饮咳嗽篇》，跟这个水饮、风寒相关的病多，至于内伤病，甚至是单纯的胃肠病，涉及到的条文很少。
讲到这个《金匮要略》，我也希望大家能更好地理解《伤寒论》。关于《伤寒论》，在中医学界引起了很多讨论，不同的专家有不同的见解，有些人认为张仲景写《伤寒论》就是治伤寒病，有些人认为是治外感病，为什么？因为白虎汤、承气汤可以治热病。我的观点是倾向于张仲景写伤寒的目的主要就是为了治伤寒病，至于为什么会出现白虎汤、承气汤治的这些病，是因为伤寒病在发展的过程中可以发生热化，阳明经是多气多血之经，由太阳的风寒到了阳明容易化热。但是化热是不是仍然属于伤寒病发展中的一个过程呢？我个人认为白虎汤、承气汤之类的仍然是伤寒病的发病过程中的一个环节，所以仍然应该按伤寒来。这在从张仲景的序里可以看的很清楚，为什么写《伤寒杂病论》？就是死于伤寒病的人太多了。人都有种心理，怎么说的呢？叫“鸟之将死，其鸣也哀；人之将死，其言也善”，真的是这样，我们自己受过了苦，都不希望下一代的人再受相同的苦。有些人说这就是人的本性带来善良，我觉得是对的。
过程论与中医
下面我们讲第二个问题——什么叫过程论。其实这是一个哲学的问题。但是我们中医也是在哲学的指导下进行的，而且中医学的跟现代医学不一样，认识问题是由大到细，由方向到具体的这么一个过程。所以我觉得学好中医都应该有一个前提——学好哲学，哲学没学好，逻辑没学好，学中医很容易走偏。建议大家多看看哲学和逻辑相关的东西。
那么下面我们来看看什么叫过程。记得恩格斯说过一句话，“世界是以过程而存在的”，英国的哲学家怀海德也认为“世界就是一个过程，事物存在于过程之中”。其实这个世界就包含了所有的东西，在座的各位，我们的地球，包括我太阳系，其实都是一个过程。人从出生到死亡，我们说出生入死，也是一个过程，而这个过程的标志就是时间。那么任何一个疾病的发生发展也是一个过程，我们从过程论来认识这个疾病，才可以完整地看到一个疾病的全貌。
说的简单一点，我们中医强调什么？辨证论治。那么辨证强不强调过程啊？其实辨证强调的是疾病发展当前阶段的主要矛盾。正因为辨证只是反映当前阶段的主要矛盾，所以我们中医里面还强调病症结合，就是说病跟症要结合在一起，大家注意了，我们讲病就是希望大家看到一个疾病的全貌。在座的各位医生，如果你们要想吸引病人，让病人对你产生信任感的话，最好要多看看完整的疾病的全貌，这个我深有体会。
举一个例子，比如说《中医内科学》有一个疾病叫做肺痈，我们一讲到肺痈，就要知道这个病的初起是风热，风热袭肺这个病机导致咳嗽、黄痰等等表证；到了化脓期，这个时候会有高热，咯出黄色的、铁锈色的痰，痰有腥臭味，用苇茎汤；到了后期，痰浊已尽，这个时候要排脓解毒了，用桔梗汤或者杏仁桔梗煎之类的方药。如果你能够看的到这个全貌的话，病人第一次来找你看病，你就知道吃你的药后，病接着往哪儿走。
我读博士的时候，就是研究江西名医姚荷生先生诊治咳嗽的规律，做的是数据挖掘的任务，花了不少功夫。在规范整理症状的时候，就发现不能把所有的症状都平铺直叙地摆在那里，因为症状的出现是有先后的，有些是在原来出现，有些是现在出现，甚至有些是后面才出现，那你做挖掘的时候，如果不把这些症状的关系摆清楚，那么挖掘出来的证型往往跟临床不符合。所以结合当时做的论文，我对数据挖掘有一种敬畏，但是深刻地体会到认识疾病一定要从过程来认识。因此我问病有一个习惯，喜欢问来龙去脉，比如患者来看一个胃病，我就会问这个胃病最早是什么原因引起的，是感冒？还是因为饮食不注意？我把从最早到现在的整个过程问清楚，对这个病的来龙去脉也就了解清楚了，治疗甚至预后，整个的判断也都会比较准确。
关于这个过程论我就说这么多。最后提醒大家以后在写病历的时候要注意，现在名老中医的医案著作非常多，作为一个好的医案，我觉得应该具备两个要点。第一个，描写症状的时候，有顺序的、有时间，而不是说把患者能够罗列的一些诸如头痛、发烧的几个症状放在那里，列出舌象、脉象，然后就出方。这种病历我觉得是写得不够认真的。第二个，就是看他的辨证，或者说他写的症状，里面有没有鉴别点，他在开这个方子的时候，是依据哪几个症状来的。如果症状简单、鉴别点不突出的书，我觉得给我们的帮助就不大。
从过程论解读《金匮》相关条文
下面就回到我们今天的一个主题了，从过程论来理解《金匮要略》的一些条文。
01
桔梗汤条文的理解
我们先来看第一条条文，出自《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》，“咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，桔梗汤主之。”
这一条条文怎么理解呢？桔梗汤应该治什么症状？我们《金匮要略》教材是这么一个观点，说桔梗汤主要症状有哪些？根据张仲景的描述：“咳而胸满”，就说患者咳嗽，胸中满闷；“振寒脉数”，振寒就是比恶寒还要恶寒，冷得打抖，无论盖几张被子都觉得不够，脉数是什么意思？心跳快；“咽干不渴”，喉咙干，但是不口渴；“时出浊唾腥臭”，有时候吐出这种比较脏的唾沫，有腥臭的味道，“久久吐脓如米粥”。教材上说桔梗汤的患者有这么一些症状，归纳为振寒脉数、咳而胸满、咯出黄稠痰而且带有腥臭味。是不是这么回事？我觉得这个编者肯定不临床，要是临床的话，他就知道这些症状是不可能同时出现在一个患者上的。我治咳嗽治的特别多，这么多年没闻到几个痰有腥臭味，即使是黄稠痰都没有腥味。但是西医说的大叶性肺炎是真的有腥味的，那么这个腥臭的痰是不是这个热毒壅肺的表现呢？之所以是振寒，书上的解释我觉得也是可以的——热邪内聚导致卫气不能够外发。所以这种振寒不能够理解为寒证，它是热邪内聚导致卫阳不能够温煦肌表。所以书上说桔梗汤的病机是“热毒壅肺，肺气不利，肺痈脓溃”，以上是教材的理论。
但是我反驳一下，如果真的是“热毒壅肺，肺气不利，肺痈脓溃”这么一个病，大家想一想，用桔梗汤够吗？大叶性肺炎的早中期，病人处于这个高烧、怕冷、咯出黄稠痰的时候，你就敢用桔梗汤治疗？桔梗汤几味药？两味药。甘草、桔梗，甘草调和，桔梗宣肺排痰，有没有很强的清热解毒功效？没有。用这两味药能治这么一个严重的病症吗？我觉得不行。
其实如果我们把这条条文看作一个过程，那就好理解了。《金匮要略》的条文就是把这个病的发展过程告诉你了。我们从过程论来看，“咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴”这是讲什么？肺痈早中期的表现。《中医内科学》讲肺痈病早中期的患者会咳嗽胸中满，甚至有点痛，发热恶寒。那么应该怎么治？开什么方？我觉得这个时候用银翘、散桑菊饮之类的就够了。这是一个早中期，还有表邪，风热犯肺，还没有成痈，这个时候银翘散上去。
好，如果这个病没有得到及时的治疗——为什么没有得到及时的治疗？两个原因：第一个，那个年代医生少。就是有些人根本就没治，因为家里穷，像我小时候生病一般不治，在家里躺着，老爸老妈找点单方给你吃吃，实在不行了，最后才到医院去，真的是这么回事。第二个，有些病人虽然治了，但是医生治得不对。这个时候就往中期发展。所以张仲景讲“咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴”，慢慢到了什么阶段？
“时出浊唾腥臭”。患者开始咯痰，腥臭的这种浓稠痰开始出来了，这个时候已经到了肺痈的中期了。这个时候应该开什么方？千金苇茎汤。结果这个时候有些患者还没有得到及时医治，并且进一步扩展，最终出现会出现什么情况？“久久吐脓如米粥”。最后这个肺痈彻底的溃烂了，那么脓从哪里咳出来？从肺里面咳出来，咳出来的痰像稀饭一样，不是特别浓。这个时候还发烧吗？其实恶寒发热早就已经退了，胸满胸痛也都已经没有了。到了最后，患者应该是一个精神不太好的样子。这个其实就是《中医内科学》说的肺痈的晚期。大家注意，这个时候已经是邪势已衰，烧退了，甚至他的食欲都恢复了，只是精神不太好，咯出那种米粥样的痰。这个时候治疗还要不要去清热解毒？热毒已经没有了，还清热解什么毒？这个病人到了这个时期，其实就是什么阶段呢？这个战争已经打完了，我们要做的事情是干嘛？打扫战场、清扫战场就可以。所以这个时候要干的事情是什么？帮患者把最后一点痰快点排干净。张仲景给开了一个什么方？桔梗汤。我认为这个时候桔梗汤的基本功效是什么？解毒两个字谈不上，就是排脓，促进这个脓液的快速排泄，脓排完了这个病也就好了。
读到张仲景的好多条文，我就深感今天的卫生条件比过去好多了，过去很多人得了病，真的是得不到及时的治疗，发展到最终的晚期。我印象特别深刻，在1997年实习的时候，有一个大叶性肺炎的患者，那个时候脓已经成了，拍片看胸腔里面全是脓，我就给他胸部抽脓。但是因为脓太稠了，很粗的针管也抽不动，记得当时是打庆大霉素进去稀释，才能够一管一管抽出来。大家知道，中医认为这个脓是有毒性的，也就是有腐蚀性，假如这个患者没有得到及时的治疗，胸腔的脓没有抽，没有干预，那么脓会把那个肺泡给腐蚀烂，最终从嘴巴里面咳出来。这个患者算是用现代医学的方法截断了发展，如果没截断可能就到最后这个期，真到这个时候，其实我们的治疗不需要再去大批的清热解毒了。
我现在治咳嗽，可以说近三年长进了不少，三年以前患者找我看咳嗽，我看咯痰黄稠，可能黄芩、连翘、鱼腥草、金荞麦这些清热解毒的药用的很多，但是今天有些患者找我看，我看他饮食吃饭都正常，舌质一点都不红，就是有点黄稠痰，而且这个黄稠痰还比较容易咯出来，清热的药就不用那么多了，不需要，我只要帮助他排痰，痰排完了这个病就好了。这是这一条条文给我的一个启示。
从这一条条文我们也可以看出张仲景这个人厉害啊，他已经看到了这一个疾病的全程，从一开始“咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴”，到“时出浊唾腥臭”，到“久久吐脓如米粥”，搞《中医内科学》的人都搞明白了肺痈有几个期，我们搞《金匮要略》的人把这条条文当做一个阶段，太可惜了，这样的理解既别扭又不符合临床。所以我个人的观点，桔梗汤的主症其实就是最后一个症状，“久久吐脓如米粥”。大家注意，可能这个病从发病到现在至少要有半个月甚至一个月的时间了，所以才说“久久”。这个病人呢，咳嗽并不多，不会咳得好难过，而且这个痰比较容易咳出。
关于这个桔梗汤的应用，我在临床上其实用的不是特别多，刚刚说了一个，现在有些人黄稠痰，在没有别的症状的时候可以用。真正的到了肺痈需要用到这个方的时候，今天已经不多了，因为很多病都没有发展到这个阶段，就已经被截断了，今天的医疗卫生条件比过去进步了。当然，不仅仅是现代医学可以截断，中医同样可以，如果肺痈早期就用银翘散，我们治疗的及时，也不会发展到最后一个阶段。
桔梗汤证的病机不像我们书上说的“热盛毒壅”，而是“脓毒未尽”，所以治疗只要排脓解毒就行了。咱们知道，这个脓是有毒性的——有腐蚀性，其实对人体自身是好事还是坏事啊？我倒认为这是好事，这是我们机体自己恢复的一种表现。比如肛肠科比较多见的肛周脓肿，肛周一旦化了脓以后，为什么会形成一个瘘管呢？就是脓毒自己排不出去，为了排出来，它自己找路。哪条路近，它就从哪里烂出来，脓流完了也就好了。你们还知道，除了肛周脓肿会形成瘘管以外，比较多见的是哪里的瘘管？牙科的。比如说长了一个蛀牙，牙龈脓肿，这种脓也排不出来，因为肌肉比较厚，那么脓就会腐蚀出一个瘘管，在牙齿的侧方形成一个小孔，一按就痛。前段时间我就治了一个老太太，她有一个问题，牙这里有个小孔，有时候刷牙什么的这里就出点血水。我问她前段时间是不是牙痛而且牙龈肿？她说是。我说猜那里就应该形成一个瘘管，我有信心吃中药就没问题。我教她一方面用手挤，既然管道畅通了，就把它挤出来了，第二个还是要吃中药排脓解毒。后面这个脓都排出来了，自然就好了。
02
千金苇茎汤条文的理解
在这里，我们顺便理解一下千金苇茎汤。当然，有人说这不是张仲景的方，我觉得张仲景把它引在这里，也代表了他的观点。《金匮要略》是把千金苇茎汤放在《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》附方里面的，原文这样说：“治咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈”，我认为这个条文就是张仲景写的，才能写出这种水平。
“咳有微热”，咳嗽，有低烧；“烦满”，胸中有点心烦，有点胀满；“胸中甲错，是为肺痈”，我们经常说肌肤甲错，是皮肤像鱼鳞一样，这个是胸中的肌肤出现的甲错，大家知道是什么原因吗？一般认为肌肤甲错是有瘀血，对吧？那么为什么这个肺痈的患者会有瘀血？怎么解释？咳嗽有低烧，患者怎么会出现胸中甲错？如果你不从过程论来理解这条条文，那太难理解了。
看看我怎么解释。“咳有微热” ，大家想想，这个病是不是刚刚开始的？这样的病人来找你看病之前，其实已经生病好多天了。最早的症状是什么呢？应该是桔梗汤证的症状——“咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴”，起病之初强烈的恶寒，“脉数”其实省略了一个词，就是高热，这个病人一开始应该是振寒高热，咳嗽胸痛，咯黄稠痰。接下来，一个时期没有得到及时治疗，经过了一段时间的正邪斗争以后，这个病人来看病的时候是什么状态？由原来的高烧变成现在的微热低烧，然后仍然心烦、胸中烦闷。为什么“胸中甲错”？有同学说这是瘀血。对，确实是瘀血。但是这个瘀血是怎么形成的？是因为他胸腔有脓，是这个脓毒形成的。这个脓有腐蚀性，刚刚说了有一种途径是把肺泡给腐蚀烂了，咳出来；还有一种，是把胸部的肌肉腐蚀了，想从体表排出来，所以导致胸中的皮肤被这个脓给腐蚀出现了甲错。今天没有这样的状况了，为什么？因为能得到了及时的治疗。在张仲景那个年代，一些人没有得到及时治疗，都烂的要从这里排出来了，才找到张仲景治疗。张仲景说这个时候脓毒还比较重，所以给开了一个什么方？千金苇茎汤。这个脓不能够从咳走，能咳出来还好，现在要从这里烂出来，这个时候只能去用千金苇茎汤。里面为什么要加桃仁呢？要化瘀。但是更重要的用是芦根、苇茎来排脓。这个条文我们就解释到这里。
每每读到这条条文，我真的是感慨万千，叹生命之艰辛啊！过去的人，其实活得不幸福，所以我经常说不要怀念过去。之所以我们很多人喜欢怀念过去，我总结两句话，“不是因为过去美好，而是因为你当时年轻”。真的，各位以后就会有体会，年纪大的人都喜欢回忆过去，为什么？年轻的时候有激情。所以不代表那个时代有多美好，而是因为你当时年轻。
整理校对：游艺 杜毓洁 陈剑城
审核：黄利兴老师
·本文来源于黄利兴老师2018年7月在“从经典到临床”优秀中医学子长春中医药大学暑期培训班的学术报告，由中医家组织整理编校。尊重知识与劳动，转载请保留版权信息。
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