商業醫療保險賠付流程

商業醫療保險賠付流程

（1）人身意外傷害保險8萬元，在保險責任範圍內的賠付比例為100%。醫療保險保險25000元，門診醫療賠付比例為90%，每人每日賠付金額不超過150元；住院不超過1萬元，賠付比例為100%；住院1萬到2.5萬元，賠付比例為90%。

（2）被保險人在指定門診治療，由本人全費結算，保險人按規定審核賠償，但需提供原始處方、藥費收據。

（3）被保險人無論門診或住院治療，一律按衛生廳和社會勞動保險公司 公費醫療標準用藥。

（4）被保險人向保險人申請賠償醫療費時應予提供下列單證：門診病歷原件及處方附聯、住院病歷複印件（包含首頁、病歷、出院小結、長短醫囑）、醫療費原始收據。

（5）被保險人申請門診醫療費賠償時，應按門診日期順序提出索賠，本次索賠的醫療費單據日期必須在上次的索賠日期之後，否則，保險人有權拒賠。若被保險人弄虛作假，視情節輕重，保險人可拒付部分醫療費或全部醫療費。

（6）被保險人申請住院醫療費賠償，保險人按以下規定提供服務，每月在約定日期派人向被保險人所指定的聯繫人收取被保險人的賠償申請資料，保險費按年結算。

（7）意外傷害造成死亡或殘疾，保險人負以下責任：

A.被保險人因意外傷害造成死亡，按被保險人的保險金額給付保險金，本保險對該被保險人的保險責任終止。

B.被保險人在保險期間因意外事故下落不明並且經人民法院宣告死亡，保險人按被保險人的保險金額給付保險金全數，保險責任即行終止。若人民法院撤消死亡宣告時，保險金領取人必須將已領取的保險金全數歸還保險人。

C.被保險人在保險期間因意外傷害造成殘廢，保險人依照的規定，給付相應的保險金。如果自造成意外傷害之日起經過180天治療仍未結束，則按第180天的身體情況鑑定傷殘程度，給付相應的保險金。

D.被保險人因意外傷害造成殘疾並領取保險金後，在保險期間又因同一原因死亡，保險人只給付保險金額與已領取的傷殘保險金的差額，保險責任即行終止。

E.在保險期間內，被保險人不論一次或多次因意外傷害造成殘疾，保險人均按規定分別給付保險金，但累計給付的保險金總數以被保險人的保險金額為限。當保險人累計給付的保險金總數達到被保險人的保險金額時，保險責任即行終止。

（8）意外傷害醫療及疾病所產生的門診費和住院費，保險人負以下保險責任：A.藥品費：按政府醫療主管機關規定的用藥範圍；

C.住院床位費：以每人每天不超過20元為限；

D.檢查費：除急診或搶救外，每次單項檢查費不得超過200元；超過200元需經保險公司批准。

（9）保險人對女性被保險人符合國家計劃生育法規的費用原則上應在社會勞動保險公司報銷，保險人壽保險作為補充，按85%賠付，但順產以1000元為限，難產以2000元為限。未辦社會統籌養老的職工，按2500元以及3500元基數比例賠付。

（10）被保險人因疾病或意外事故需門診或住院治療時，應在保險人所提供的醫院治療。除意外事故或其他疾病需緊急治療外，凡在非指定醫院就診者，保險人不予賠償。

（11）被保險人在出差期間患病，原則上應在當地縣（區）級或縣（區）級以上的公立綜合性醫院就診。