病 例
患者男51歲，胃早癌術後（胃大部切除術）1年，目前食慾正常，飯後有噯氣，複查血腫瘤標記物、胸腹CT正常。
現在的問題是術後根除幽門螺桿菌治療3次，三次治療方案都是：泮托拉唑40mg/天、果膠鉍4個/天、阿莫西林克拉維酸鉀8個/天、呋喃唑酮3個/天、雙歧桿菌片8個/天，服藥兩週。每次停藥一個月後複查呼氣試驗都是陽性，而且一次比一次高，最近一次殺菌到現在有2個多月。
最近一次胃鏡活檢病理示慢性活動性胃炎。
回 復
已詳細閱讀了你發來的病史資料，你主要問題是幽門螺桿菌多次根除失敗。
首先，你是早期胃癌術後，幽門螺桿菌陽性，這是根除幽門螺桿菌的絕對指徵，必須根除！這樣可以降低你異時性胃癌和殘胃胃癌的發病率！
胃癌以後再發生胃癌，醫學上叫“異時性胃癌”，就是距第一個胃癌發病時間超過6個月的，發生在胃另外一個部位的第二個原發胃癌。
多次殺幽門螺桿菌失敗，首先考慮是細菌耐藥的關係。
幽門螺桿菌對抗生素耐藥是幽門螺桿菌根除失敗的主要原因之一。當然患者未按醫囑規定服藥、漏服、未完成療程也是重要原因。
目前指南推薦根除幽門螺桿菌方案是四聯療法：質子泵抑制劑+ 鉍劑 +兩個抗生素，療程14天。
目前指南推薦的抗生素：阿莫西林、克拉黴素、左氧氟沙星、替哨唑、呋喃唑酮、四環素。但由於抗生素的廣泛使用，目前幽門螺桿菌對抗生素的耐藥率很高。
甲硝唑、替硝唑很多地區耐藥率高達80%以上，甚至達到90%多，已不能常規使用。
左氧氟沙星、克拉黴素兩藥在大多數地區耐藥率也高達35%左右，也不宜常規使用了。
呋喃唑酮在大多數地區耐藥率較低，指南認為可用以根除治療失敗的復治病人。但據研究在個別地區，耐藥率也較高，甚至高達40%以上，尤其水產、畜牧養殖業發達地區，會廣泛應用呋喃唑酮，導致該地區耐藥率明顯增高。
阿莫西林耐藥率目前較低，在6%左右，可以反覆使用。但如果患者過去經常因咳嗽、感冒等服用阿莫西林的話，就容易發生耐藥了。
四環素耐藥率較低，但四環素副作用偏大，又臨床缺貸，依我們的研究多西環素耐藥率比較低，只6%左右，含多西環素的方案，幽門螺桿菌根率較高，副作用不大，可代替四環素。
你三次根除幽門螺桿菌用的方案，都是四聯療法，療程14天，潘托拉唑（這是質子泵抑制劑）、果膠鉍、阿莫西林克拉維酸鉀、呋喃唑酮。
阿莫西林克拉維酸鉀，是阿莫西林加了一個酶抑制劑，這不是指南推薦的常用抗生素，但據研究其根除幽門螺桿菌的療效要比阿莫西林高。劑量1.0克每日2次，阿莫西林克拉維酸鉀的規格較多，你每天8片，是否達到了劑量，若劑量不足，殺菌效果就會明顯削弱。
呋喃唑酮，常規劑量是1粒（每粒0.1）每日兩次，加大劑量可提高幽門螺桿菌根除率，你的用量已達每天3粒，劑量已經加大了。
因此，這些藥物是對的，但你三次根除失敗，很可能對阿莫西林克拉維酸鉀或/和呋喃唑酮耐藥！四聯療法有二個抗生素，其中一個耐藥，幽門螺桿菌根除率就會大幅降低。這就是患者多次幽門螺桿菌根除失敗的主要原因，因此抗生素選擇很有講究！你對兩個耐藥率比較低的抗生素髮生了耐藥，是否對其他抗生素也耐藥，這就很難說了。
因此，最好做幽門螺桿菌培養和藥敏檢查（這需要通過胃鏡檢查取胃粘膜組織才能進行培養），然後根據藥敏試驗結果選擇抗生素能明顯提高幽門螺桿菌的根除率。
其次，影響幽門螺桿菌根除率的重要原因是質子泵抑制劑。
質子泵抑制劑的代謝主要通過肝內CYP2C19途徑，根據其代謝的強弱，分為：強代謝型、弱代謝型。
質子泵抑制劑如奧美拉唑、潘托拉唑、蘭索拉唑，更依賴CYP2C19代謝途徑，強代謝型者使用這些質子泵抑制劑效果就比較差。雷貝拉唑、埃索美拉唑較少依賴CYP2C19代謝途徑，對強代謝型者、弱代謝者的療效差別不大。
對幽門螺桿菌初治失敗者，宜選擇雷貝拉唑、埃索美拉唑以提高療效。
常規使用雙倍劑量的質子泵抑制劑，初治失敗者，可增加質子泵抑制劑的劑量，可加強抑酸效果，以提高幽門螺桿菌根除率。因為很多抗生素，如阿莫西林的殺菌效果與胃酸相關，只有低胃酸情況下才能充分發揮作用。
你三次都是使用潘托拉唑，劑量是常規劑量的二倍，但你治療失敗，有可能你是質子泵抑制劑強代謝型者，下次治療要選擇雷貝拉唑或埃索美拉唑，並加大劑量，以提高根除率。
鉍劑可吸附、抑制、殺滅幽門螺桿菌，是四聯療法中重要一員，常規推薦枸櫞酸鉍220mg每日2次，但對果膠鉍的劑量沒有統一，一般要達到3～4粒（每粒含鉍劑100mg）每日2次，劑量不足影響療效。
第四，聯合使用益生菌可以減少使用四聯法時的胃腸道副作用，據部分研究還能提高幽門螺桿菌的根除率。選用多種益生菌的聯合制劑，在四聯療法前或後服用2周；也有研究多次根除治療失敗者，在根除治療前服用1～2個月，可提高療效。
你合用的雙歧桿菌是益生菌，但使用方法不對，與抗生素同時使用是不起作用的。
第五，口腔牙齦斑也有幽門螺桿菌，而牙齦斑中的幽門螺桿菌常規四聯療法難以根除，但可以隨唾液嚥下在胃粘膜定植重新繁殖，這也是幽門螺桿菌多次根除失敗的原因，必須同時洗牙去除口腔牙齦斑中的幽門螺桿菌。
第六，幽門螺桿菌經口感染，家庭成員往往會集體感染，若只有你根除幽門螺桿菌，其他人員仍陽性，他們仍然會傳染給你，你又會陽性的，因此必須一起吃飯的家庭人員都查幽門螺桿菌，陽性者都要根除，以防相互傳染。
第七，幽門螺桿菌是杆形的，如果根除治療失敗，幽門螺桿菌杆形可能變成球形，使其對抗生素不敏感，再次治療失敗率就會增高，一般需要間隔3個月後，讓它重新變成杆形再進行下次治療。因此，大多數專家認為：幽門螺桿菌根除治療失敗後，只少需間隔3個月以上可再次根除治療，你三次治療失敗，建議你間隔半年後再次治療。
建 議
1. 距上次幽門螺桿菌治療半年後再進行下次根除治療。
2. 做幽門螺桿菌的培養和藥敏，根據藥敏結果選擇抗生素。（這需要經胃鏡檢查取胃粘膜培養）
3. 下次治療時質子泵抑制劑改用雷貝拉唑或埃索美拉唑，必須原研藥物，並加大劑量。
5. 根除幽門螺桿菌治療前，先服貝飛達膠囊3粒每日3次只少1個月，以調節腸道菌群，可提高幽門螺桿菌根除率，並降低後面根除治療的副作用。
6. 一起吃飯的家庭成員都查幽門螺桿菌，陽性者都予以根除。
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