8月，國務院副總理 孫春蘭前往福建省三明市調研，這座山區小城再次因為醫改而受到矚目。10年醫改，三明市從默默無聞到熠熠生輝，與醫改的關係如水與船密不可分。有人形容，正是因為醫改的水托起了三明的船；也有人說，三明航船的桅杆讓醫改在深水中前行有了指引。近日，健康報採訪團隊再次來到三明實地探訪。
在三明市第一醫院，顯示屏滾動公示藥品價格。
首席記者葉龍傑攝
又見詹積富
近日，在詹積富位於三明市的辦公室內，他熱情地招呼健康報採訪團隊入座，給每個人上了一杯熱茶。辦公室寬敞明亮，一張辦公桌、一列裝滿文件和書籍的櫥櫃，還有擺放著偌大茶盤的茶桌，成了主要風景。
今年1月，詹積富從福建省醫保局局長的任上卸任，悄然轉崗到三明市人大常委會主任的職位上，回到了這座他總也放不下的福建西部山區小城。由於醫改，詹積富的名聲在外，提到三明，人們會想起他，卻經常搞不清他的身份轉換。
“當時他好像是三明市委常委，來給我們做醫改培訓。記得很清楚，他愜意地斜靠在講桌上，跟我們講醫院常用藥奧美拉唑如何從改革前的一盒256元下降到6.9元。”此前，某位福建鄰近省份的地市級衛生健康委
主任回憶，後來聽說詹積富到了福建省醫保局。“我現在換了個角色，不在一線戰鬥了，現在就是傳道授業。”給採訪團隊續上茶水後，詹積富特意從手機上翻出微信聊天記錄，上面留存了他與某位國家部委負責人的對話。對方稱他為“老兄”，轉述了首長對他貢獻的高度肯定及病情的關心，並建議他多吃一些維生素片等。
這樣的問候顯然讓詹積富感到滿足。看完聊天記錄，他轉身又從櫥櫃中翻出厚厚的歷史文檔，一頁頁展示在改革關鍵節點所出臺的文件、所作的總結。熟悉他的人都知道，一旦講起醫改，詹積富總能興致勃勃講上半天乃至更長的時間，又總似未卜先知，從來訪者的眼神中看出即將提出的問題：“這個你先別問，聽我說，後面你就會找到答案了。”
說話時，詹積富的眼神凝固，面帶微笑，容易讓人感覺像面對一尊雕塑，氣氛沉重的同時又不自覺地陷入思考——現在以及今後所要發生的，到底改變了哪些事情？
王偉眼中放出光芒
類似的表情同樣出現在三明市居民王偉的臉上。當護士介紹記者前來採訪患者對醫療服務的感受時，他正坐在三明市第一醫院心血管內科的病床上，眼神凝固了幾秒後，突然又放出光芒。
“服務很好，價格還便宜！”這是王偉跟記者說的第一句話。
他詳細介紹了自己罹患心梗的治療經過。“2014年，因為心梗植入了第一根心臟支架，當時比較過價格，進口支架2.8萬元、國產支架1萬多元；去年，因為心衰，又植入了兩根支架，進口的價格已下降到1.6萬元、國產的價格下降到8000多元。”王偉說，不僅支架的價格便宜了，常用藥品的價格也下降明顯了。“比如，阿司匹林以前是每盒30元，現在是每盒7元；波立維片從原先的一粒18元下降到13.1元。”
王偉盡力用自身的經歷和感受，證明三明醫改給老百姓帶來的實實在在好處。回憶到記憶模糊處，便抬頭問身邊的護士“是不是這樣”；說到興奮點，他就和護士交流“用藥還規範，千叮萬囑某些藥我只能吃半粒”；談及變化時，笑著介紹“三明有了藥事服務費，醫保給報銷”。
充分的交流，帶來了良好的醫患互動氛圍。在醫改之前，患者揣測醫生的態度，醫生打量患者的身份，彼此互猜心思，而兩者背後的藥商、藥企乃至醫療機構管理層，則可能在收入減支出的計算題上，儘量得出數字最大的答案。交流的匱乏源自看病難、看病貴的民生痛點。
張荃欽憶“紅包事件”
當改革回到起跑點，2012年，詹積富臨危擔任三明市醫改領導小組組長，需要用“真刀真槍”在三明市“打開一條血路”。此前，他擔任過三明市藥監局局長，之後又升任福建省藥監局副局長，也曾上書福建省委，剖析了藥品招標“越招越貴”的亂局。
在印證改革成就的諸多報道當中，詹積富作為一面旗幟屢屢被提及，然而改革團隊的集體智慧和貢獻功不可沒，側面的剪影也透露了利益博弈的殘酷。
“當時，詹積富劈頭蓋臉罵了我一頓，說是要讓我身敗名裂。”進入三明市區，一棟棟高樓映入車窗，在陽光下熠熠生輝，卻沒有化開三明市醫改領導小組秘書處工作人員張荃欽臉上一時的烏雲。
多年前，因為一場“蓄謀”的陷害，讓彼時的戰友險些分道揚鑣。“藥商硬塞過來的一個5000元紅包，我因為腿傷遲一點上報，詹積富他們就馬上知道了。”張荃欽回憶，一個電話將他叫到詹積富的辦公室，緊接著面對的是狂風暴雨般的斥責。
面對戰友的翻臉，當時，張荃欽沒有過多解釋，只是回了一句：“你要記得，打仗時，當兵的都是衝在前面先死的。兵都死了，接下來就該你們領導了！”
這句悲愴的話讓辦公室陷於沉默。
“能理解他當時的心情，假設團隊中的任何一個人出了問題，那麼改革就會受到質疑，繼而終止。”張荃欽回憶，當時他正負責制定三明市重點監控藥品目錄。“名單已經上報，理性想一想就知道，名單上報了之後我肯定改不了，那個紅包又有什麼用？”
事後的調查證明了張荃欽的清白。改革按照預定的路線前進：從治藥控費入手，破除以藥補醫機制，實行藥品零差率銷售，建立跨地區藥品耗材聯合限價採購“三明聯盟”，執行“一品兩規”和“兩票制”，推行藥品採購目錄動態調整機制，第一時間跟進國家組織藥品集中採購中選結果並全部納入藥品聯合限價採購目錄，採取嚴格藥品監管措施，促進藥品耗材量價齊下。
無從設想假設當時的紅包發揮了作用，三明的醫改到底會進展到何種程度。在張荃欽看來，沒有收受紅包所帶來的成效是可以統計的：2011年，三明全市的藥品耗材費用支出為10.15億元，2018年則為10.02億元，不增反降；以福建全省平均增幅計算，改革以來三明累計減少醫藥費用支出73億元。
在此期間，三明各級財政對衛生健康領域的投入從改革前的1.4億元提高到去年的5.62億元，醫保基金籌資總額也在穩定增長。
於俢芹打了一個比方
由藥價下降所延伸出的醫保基金結餘、醫院內部支出結構調整、薪酬制度改革、現代醫院管理制度建立，直至以治病為中心向以健康為中心的轉變，構成了為外界所瞭解的三明醫改故事。
截至今年8月，三明的城鎮職工醫保基金實現扭虧為盈，累計結餘近22億元；治藥控費騰出的空間用於7次醫療服務價格調整，共涉及8886個醫療服務項目，累計增加醫院醫療服務性收入超過40億元，為推進薪酬制度改革奠定基礎；醫務人員工資與科室創收脫鉤，醫務人員年平均工資從改革前的4.22萬元提高到2018年的11.34萬元。
三醫聯動是三明醫改經驗的核心，也是精華所在。在推進醫改過程中，三明始終把醫藥、醫保、醫療聯動作為改革的主要路徑，增強改革的系統性、整體性、協同性，著重在“聯”和“動”上下功夫，解決醫改碎片化問題。通過三醫聯動實現騰籠換鳥，醫改的頂層設計在三明找到了現實模板。三明每日迎來送往，調研者、學習者甚至質疑者紛至沓來，連帶讓市區內的酒店業也受益匪淺。據瞭解，有名可查的來訪者累計已達17000多人次。人流量大增所產生的拉低成本效應，竟讓參訪者感嘆當地酒店自助餐“物超所值”。
每位來訪者都帶著問題而來，從藥價、醫生薪酬到公立醫院補償，涉及醫改的每個環節都有問題可以提出來。
“我知道你要問，藥品價格降了這麼低是不是就沒有好藥用了？三明市的好醫生是不是都跑到外地去了？三明醫改是不是已經沒有可改的地方了？”在三明市衛生健康委，該委副主任於俢芹按照待客之道，給採訪團隊奉上了熱茶。同樣的問題，回答多次之後，就會凝練成簡潔的比喻。於俢芹說：“三明醫改就像爬山，我們已經爬過一座山頭向另外一座山頭進發了，但提問者還在前一座山頭底下。”
由於改革進程不同所帶來的“相對失語”，常常讓“客人”略顯尷尬，更催生了“主人”回答問題的耐心。耐心的出現，同樣可以用到當地酒店自助餐降價的邏輯。“通過多次擠壓藥品水分，三明的藥價已經很低了。但如果更多的地方一起議價，那麼藥品的價格還可以更低。”於俢芹說，由此騰出的空間可以更大，從而進一步推動改革。
劉碧珠的費用結算表
在三明市第一醫院泌尿外科，患者劉碧珠正準備出院。在劉碧珠的參保人員住院病種組費用結算表上，清楚打印著她因尿道結石所產生的治療花費：實際醫療費用4303.07元，結算總費用2680元，個人自付800元。
據瞭解，三明市作為國內首批C-DRG收付費試點城市之一，在醫保支付方式改革上又先行一步。該市在公立醫院發生的醫療費用按C-DRG分組收費標準結算時，由個人和統籌基金按比例分擔。假設某個病種的醫療總價格是10000元，那麼患者只按比例支付自己所需要支付的部分即可，不允許再有其他支出；超出10000元的部分，由醫院承擔，少於10000元則醫保基金按10000元結算。如此，可以調動醫院積極性，避免過度診療、大檢查、大處方，但也存在是否會有診斷治療不足的擔憂。
“我不清楚她的實際醫療費用。”劉碧珠的主治醫生陳嘉褀表示，劉碧珠是急診轉過來的患者，當時病情較重，面臨感染性休克，因此術前、術後所需的檢查、檢驗較多，包括CT、B超等十幾項。“作為醫生，我更要關注 患者的病情，給予規範的治療。”
劉碧珠用職工醫保個人賬戶的資金支付了所需承擔的800元，無需支付現金，帶著輕鬆愉悅的表情誇讚醫務人員的服務到位。
讓醫生迴歸看病的本位、患者不再為費用擔心、全社會更加關注健康，以上場景在三明發生著。在此過程中，劉碧珠不會因為治療費用的極大降低，而忘掉病痛所帶來的痛苦；陳嘉褀則在落實醫院各項規章制度、臨床路徑時，始終關注專業領域的最新進展；詹積富、於俢芹、張荃欽等也沒有因為經歷改革的波濤險阻，而放下手頭的工作，而是繼續思考著如何將改革進一步深化。
“總結地方基層的經驗，尊重群眾的首創精神，三明醫改經驗方向是正確的。”來自國家層面對三明醫改的評語屢屢被引用。據瞭解，自2012年以來，三明市先後制定實施醫改政策文件120餘份，有關做法已在福建全省推開，其中三醫聯動、兩票制、年薪制、三保合一和組建醫保局等做法已上升為國家頂層設計。
社論：
推廣三明經驗 形成改革浩大聲勢
新一輪醫改走過10年，我國在衛生健康領域的投入持續增加，著力抓好分級診療、現代醫院管理、全民醫保、藥品供應保障、綜合監管5項制度建設，取得了明顯成效。以三明為代表的醫改“排頭兵”，建立了一套比較完整的政策體系和實施路徑，為醫改頂層設計完善提供了寶貴的經驗。
深化醫療、醫保、醫藥聯動改革，是三明醫改經驗的精髓。一方面，三明通過醫保支付方式改革和控制醫院用藥，推動藥品價格大幅下降。在此基礎上，同步推動醫療服務價格調整等綜合改革，建立新的補償和運行機制，既減輕了群眾看病負擔，也確保了公立醫院良性發展。另一方面，三明將健康中國建設同深化醫改結合起來，引導醫療服務從治已病向治未病轉變，促進小病在社區、康復回社區，降低了醫療成本。
三明多年來深化醫改的實踐探索和重要創新，為全國醫改提供了可複製、可推廣的經驗。與此同時，三明的內外環境已經發生了深刻的變化。向內看，三明醫改已經從“以治病為中心”轉入“以健康為中心”階段，通過組建總醫院、醫保支付方式改革、推行藥事服務費等舉措，進一步完善了醫改的內部生態，保持了旺盛的改革活力；向外看，健康中國建設加快推進、國家實施“4+7”藥品集中採購、福建省實行醫保基金統籌調劑等改革舉措，為助推三明醫改更大程度落地見效提供了環境保障。
內外條件相輔相成之下，三明既是醫改經驗的貢獻者，也是醫改成效的獲益者。進入新時代，深入總結、推廣三明醫改經驗，也就有了更多底氣。醫改是一項複雜的系統工程，現在已進入改革深水區和攻堅期，要取得新突破，更重要的是有堅定決心和擔當精神。三明醫改一條重要的經驗就是黨政一把手親自抓改革，同時關心愛護在一線從事改革的幹部，讓有為者有位，為擔當者擔當。同時，各部門密切配合，形成推動改革的合力。
複製、推廣三明經驗，顯現的是集體智慧，為的是實現全民健康的目標。我國疆域廣大、人口眾多，各地情況不一，借鑑三明醫改經驗不能簡單照搬，應結合當地實際，抓住改革的關鍵和重點，創新性地推進改革，勇於攻堅克難，方能形成改革的浩大聲勢，讓改革成果更大範圍地惠及人民群眾。
文：健康報首席記者 葉龍傑 特約記者 董小杰
審核：曹政
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