前言

青年男性，急性起病，病程长，间断发热、腹痛2+年，复发加重一周。初期诊断性抗结核治疗18个月后肺部斑片影基本吸收。停药后肺部再次出现片团影，是不是结核复发？既往腹部手术史，腹部隐痛贯穿整个治疗过程，与基础疾病有无关系？患者血沉、CRP升高，存在多部位病变，是否存在系统性疾病可能？临床的鉴别诊断思路如何开展？

患者李某，男，29岁，民族：汉族，出生地：四川米易，职业：务工，入院时间：2018年11月5日

主诉：间断发热伴腹痛2+年，复发加重1周

现病史

2+年前(2016-6)患者腹部手术后开始出现发热，多于午后发热，发热前偶有畏寒不适，发热时最高体温约39.6℃，持续约3-5小时后自然缓解，伴阵发性双侧季肋部及前胸部不适，深呼吸及体位变化时为甚，伴腹部隐痛不适，无寒战、潮热盗汗、胸闷心悸、咳嗽咳痰、咯血及腹泻、恶心呕吐等不适，于当地医院住院治疗，CT提示「肺部感染、双肺多发结节待诊」，考虑诊断「肺炎」，先后予「头孢硫脒、头孢哌酮舒巴坦、帕珠沙星」等治疗后，患者CT影像学及临床症状改善不明显。

患者转诊于某三甲教学医院呼吸科（2016-7）住院，完善相关检查后考虑肺结核不排除，予2HL2EZO/16HL2EZ抗结核治疗。治疗期间仍偶有发热与腹部隐痛不适感，因患者可以忍受未予重视。治疗期间多次复查胸部CT提示肺部感染病灶逐渐吸收，后于10月前（2018年1月）停用抗结核药。

1周前患者再次出现发热及腹痛，自测体温升高，发热以午后为主，体温最高为38.3℃，持续3-4小时后自行缓解，腹痛以脐周为主，进食后腹痛加重，解大便后腹痛减轻，腹痛时自感扪及腹部疼痛明显，腹痛持续数秒到数小时不等。无恶心呕吐、盗汗寒战、咳嗽咳痰等不适。遂就诊于我院急诊科，给对症处理后收入我科。

患病以来，精神、饮食及睡眠一般，二便正常，体重未见明显变化。

既往史

一般情况尚可，否认肝炎及其他传染病史，否认药物过敏史及外伤史。

手术史

2016年4月外出务工期间因「腹痛」至某三甲医院就诊，行「剖腹探查、右半结肠切除术」，术后恢复良好，病理诊断考虑「急性肠梗阻」、「回盲部炎性包块」，术后免疫组化「CD3(+)、CD20(+)，Ki67细胞增殖指数30%」。

个人史

长期居住四川米易，2016年1-5月外出务工于湖南长沙，吸烟史10年，平均10支/天，戒烟3年；饮酒史约10年，偶尔饮酒，戒酒3年。

婚姻史

未婚未育。

家族史

父母亲健在，家族中否认遗传病及家族疾病史。

入院查体

T:38.1℃，P:101次/分，R:18次/分，BP:123/76mmHg。发育正常，营养中等，慢性病容。神志清楚，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音。右下肺呼吸稍低，左肺呼吸清，双肺未闻及干湿啰音。心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部外形正常，可见一长约8cm手术疤痕，全腹稍韧，有深压痛，无反跳痛，腹部未触及包块。肝、脾脏肋下未触及。双下肢无水肿。

急诊辅助检查（2018-11-2）

血常规：血红蛋白 108 g/L，白细胞计数 9.08×10^9/L，中性粒细胞百分率 80.6%，生化：白蛋白 35.5g/L，葡萄糖 7.12 mmol/L，碱性磷酸酶 225 IU/L，谷氨酰转肽酶 140 IU/L， 脂肪酶及淀粉酶正常凝血常规：D-二聚体 8.18 mg/l FEU

急诊胸部 CT（2018-11-2）

胸部CT：右肺上叶后段、下叶背段散在软组织团状影，部分与邻近胸膜粘连，内见含气支气管征象，周围见少许索条、小结节影。右肺门及纵隔淋巴结增多、部分增大；心脏未见增大。

急诊腹部 CT（2018-11-2）

腹部CT：回盲部线样高密度影，右下腹壁瘢痕影。吻合口未见肿胀，周围脂肪间隙稍肿胀，腹腔及盆腔积液，肠系膜及腹膜肿胀，腹腔肠管部分排列紊乱、稍聚集，部分肠壁肿胀，腹主动脉旁、肠系膜根及盆腔部淋巴结增多，合并腹膜炎待排；胆囊壁稍增厚、毛糙，胆囊颈点状高密度影，小结石可能。

第一阶段诊治

入院后完善相关检查：

复习既往CT检查患者肺部病变吸收良好。

血常规：HGB 94 g/L， WBC 9.01×10^9/L，中性百分率 83.0%， 中性分叶核粒细胞绝对值 7.48×10^9/L，PLT 567×10^9/L；

生化：直接胆红素 16.1 umol/L，白蛋白 31.7 g/L，葡萄糖 6.13 mmol/L，余正常；

小便常规：白细胞 55 /HP，尿蛋白定性 0.3(1+) g/L，尿胆原定性 140(3+) umol/L，尿胆红素定性 17(1+) umol/L；

24h尿蛋白量(24HMTP) 0.53 g/24h （< 0.15）；

OGTT实验：空腹血糖 5.99 mmol/L，餐后1小时血糖 10.54 mmol/L， 餐后2小时血糖 9.08 mmol/L，空腹胰岛素 9.24 μU/ml，餐后1小时胰岛素 74.31 μU/ml，餐后2小时胰岛素 71.63 μU/ml。糖化血红蛋白A1c 6.5 %。

C-反应蛋白 210.00 mg/L，血沉 >120.0 mm/h, PCT 0.04 ng/ml；

肿标：烯醇化酶(NSE) 16.22 ng/ml， CEA， 非小细胞肺癌抗原、CA-125、CA19-9正常；

免疫全套：T细胞绝对计数：CD4 372 cell/ul（ 471-1220 ）， CD3 783 cell/ul（941-2226），免疫球蛋白G 16.10 g/L，补体C3 1.61 g/L，补体C3 0.364 g/L，备解素因子B 892 mg/L，余免疫全套未见异常；

ANCA 可疑（+），髓过氧化物酶（ANCA-MPO）1.1 （<1.0） ；

输血前全套、大便常规均未见明显异常；

痰液系列检测：

痰抗酸染色涂片阴性，痰TB-DNA阴性。痰培养：大肠埃希菌。真菌培养：白色念珠菌；

血清结核抗体（-），TSPOT （-），PPD皮试（-）；

G试验、GM试验（-）；

新生/格特隐球菌荚膜抗原（-）；

EB-DNA，CMV-DNA （-）， TORCH （-）；

肺炎链球菌尿液抗原（-）。

腹部彩超：腹腔积液。

肠镜：肠镜检查未见异常

纤支镜：支气管检查管腔未见异常。

纤支镜活检查病理：肺组织慢性炎。

纤支镜刷片：未见恶性异常。

支气管灌洗液涂片抗酸染色（-）、TB-DNA、GM（-）。

纤支镜灌洗液真菌培养、细菌培养（-）。

院内多科会诊仍考虑结核不能排除。

患者抗生素使用方案如下：

11.6-11.12 头孢西丁2g q12h

11.7-11.12 左氧氟沙星0.5qd

11.12- 莫西沙星400mg ivgtt qd

11.13 - 环丝氨酸 0.25g bid ，丙硫异烟胺300mg bid

阿米卡星 0.4g qd

11.12- 哌拉西林他坐巴坦（特治星）4500mg q8h

患者仍然发热，腹痛。

第二阶段诊治

CT引导肺穿刺，穿刺病理诊断：肺组织慢性炎，纤维组织增生伴局灶肺泡上皮增生，可见灶性泡沫细胞聚集。

特殊染色：抗酸（-）、PAS（-）、六胺银（-）；

结核杆菌qPCR检测（-）。

穿刺肺组织免疫组化染色：CD3（淋巴细胞+）、CD20（淋巴细胞+）、IgG4阳性细胞0～50个/HPF。

穿刺肺组织NGS检查查见Streptococcus sangunis/血链球菌，Acinetobacter baumannii/鲍曼不动杆菌，未查见真菌、结核、支原体/衣原体、病毒、寄生虫。

复查炎性标志物：CRP 187 mg/L，血沉 120 mm/h。

多次血常规提示血红蛋白缓慢下降，血常规提示：HGB 76 g/L，行恶性贫血、骨穿及流式细胞检查，均未见明显异常。

骨髓活检提示：造血组织与脂肪组织比约1:1.5，粒红比4-6:1，以粒细胞为主，巨核细胞4-6个/HPF，三系细胞形态未见明显异常，另见少数淋巴细胞及浆细胞散在及小灶分布，特殊染色（FOOT染色）：网状纤维不增加，病理诊断：送检骨髓造血细胞增生尚活跃。

骨髓FCM分析未见明显异常表型细胞群。

复查2次ANCA 可疑阳性，髓过氧化物酶(ANCA-MPO) 1.1 （<1.0）

IgG4 1.97 g/L（0.035-1.5g/L）

NK 细胞 16.6% （9.26-23.92%），B细胞13%（3.91-8.59%）

PCT 0.02 ng/ml

痰细菌培养、真菌培养（-）

复查小便常规：尿蛋白定性 0.5(1+) g/L，尿胆原定性 50(1+) umol/L；

2018-11-27复查胸部CT提示：右肺上叶后段、下叶背段散在软组织团状影，部分与邻近胸膜粘连，内见含气支气管征象，周围见少许索条、小结节影。右肺门及纵隔淋巴结增多、部分增大。与旧片对比，无明显变化。

淋巴结超声造影提示：1、双侧颈部、双侧腋窝、双侧腹股沟区、肠系膜及腹膜后未见长大淋巴结；2、胆囊颈部隆起样病变；3、脾脏长大、脾静脉增粗；4、腹腔少量积液。

给予力蜚能治疗贫血，营养支持等对症治疗，抗生素使用没有改变。

患者仍然发热，科内讨论认为，患者目前感染证据不足，在抗结核治疗情况下于2018年11月26日～11月28日使用氢化可的松 100mg qd。用药后患者体温降至正常，停用氢化可的松后患者体温再次升高。

第三阶段诊治

再次系统回顾了患者的病史：2016年04月前因「急性肠梗阻」于外院行「剖腹探查、右半结肠切除术」。

取患者外院手术组织送华西医院病理科会诊：肠壁部分区域坏死、出血。纤维组织增生伴大量急、慢性炎细胞浸润，淋巴组织增生，多处中、小动脉及个别大动脉闭塞性血管炎。病变累及肠壁全层，部分区域以浆膜层为重，并累及肠周组织。免疫表型检测示粘膜上皮PCK(+),、CDX-2（弱+，P）；淋巴细胞CD20（+，P),CD3p（+，P）、CD30（-）、CD56（-）、CD21（-）、IgG4（+，<5个/HPF），Ki-67/MIB-1（+，约5-10%）；纤维母细胞Desmin（-）、SMA（+）、ALK-1（-）。EBER1/2-ISH（-）。抗酸染色（-）。

经全科讨论后认为患者合并系统性血管炎不排除。

修正诊断

1. 系统性血管炎？

2. 继发性肺结核 菌（-）复治（临床诊断）

3. 不全性肠梗阻

4. 中度贫血

5. 低蛋白血症

6. 糖耐量异常

给予强的松50mg qd，同时抗结核治疗方案不变，患者体温下降，腹痛缓解，带药出院。

临床随访

患者服用强的松50mg qd×2月，改为强的松15mg qd 维持治疗。发热、腹痛症状好转明显，复查胸部影像学右肺片团影吸收。

专家点评

2018年11月2日患者胸部CT显示右肺上叶后端及下叶背端多发片团影，边缘不清，薄层可见支气管充气征，病灶周围不清，胸膜有粘连，周边可见散在小结节，及条索影，临近胸膜增厚粘连，需要考虑炎性病变，炎性病变分为感染所致及非感染性所致炎性病变，感染原常见可为细菌、病毒、真菌及结核，患者院外有发热，但常规抗感染治疗病灶吸收不明显，影像学不似典型细菌感染，患者平日体健，机会性感染高危因素不明显。真菌感染胸部CT以多结节多灶性，部分合并小空洞为主，本例患者真菌感染可能性相对较小。病毒感染多累及肺间质，影像学表现弥漫磨玻璃样改变，与本例患者影像学表现不符。

患者系青年男性，常规抗感染治疗效果差，结核不能除外，患者虽然CT改变以右肺上叶后端及下叶背段为主，但典型结核多形性改变不明显，且有支气管充气征，肺结核的诊断还需要结合其他检查结果。非感染所致炎性改变也可表现为片团影，年轻患者特别是系统性疾病如血管炎、IgG4相关性疾病可出现上述类似改变，该患者需要进一步明确。此外，患者系青年男性，肺腺癌及淋巴瘤亦可表现为片团影合并支气管气象，需要警惕。如患者合并口腔溃疡或副鼻窦炎，则肉芽肿性多血管炎不能除外。腹部CT仅提示小肠，肠系膜广泛增厚，为典型炎症改变，腹部肿瘤性病变可能性小。

病理科蒋莉莉副教授

患者CT引导肺穿刺样本免疫组化背景可见多的淋巴样细胞，需排除淋巴造血系统肿瘤，但患者CD3，CD20呈交错混合样分布，肿瘤可能性小，患者视野可见IgG4细胞增高，部分区域可达50/视野，但患者肺组织病理未见明显纤维化，未见闭塞性血管炎等IgG4相关性疾病的典型病理表现，考虑到肺穿取材局限性与病变异质性，IgG4相关性疾病不能除外，需进一步明确。

院外手术标本蜡块HE染色可见明显闭塞性血管炎，浸润细胞以淋巴细胞及组织细胞为主，无明显肉芽肿，病理诊断较为困难。患者病灶可见多量炎性细胞及少量梭形细胞增生，需警惕肿瘤可能，比如淋巴造血系统肿瘤，或附于炎症背景的间叶源性肿瘤如炎性肌纤维母细胞瘤，但患者免疫组化可排除这两种可能。另外该患者血管炎需鉴别系统性疾病导致血管炎和急性炎症导致的血管炎，患者ANCA多次可疑阳性，ANCA相关性血管炎在病理改变上可呈多样性，可表现为肉芽肿性多血管炎样改变，或者中性粒细胞浸润的毛细血管炎，或者为弥漫性出血，最不典型者就为无肉芽肿改变者，导致系统性血管炎的病理诊断相对困难。

患者肠道免疫组化IgG4阳性细胞少且无典型纤维化改变，从肠道改变看IgG4相关性疾病可排除，肺穿刺标本IgG4阳性改变可能为其他疾病继发导致。

患者青年男性，病程长，炎症指标高，两次病理未见肿瘤性改变，肿瘤可能性小。该患者病程长，多器官受累，炎症表现需考虑非感染性非肿瘤性疾病，患者肺部，肠道及可疑肾脏受累，该患者3次ANCA可疑阳性提示小血管炎可能性大，小血管炎表现为坏死性血管炎，可有肉芽肿形成及大量炎性细胞浸润，如未见肉芽肿形成不能除外小血管炎，可能为病理取材局限可能，系统性血管炎胸部影像学改变可为肿块，结节，类似于结核、肿瘤及真菌感染的影像学表现，临床上鉴别诊断相对困难，鉴别要点为是否多器官多系统受累。该患者表现为肠道肿块，肺部团片影，同时病理检查提示血管炎，不排除GPA可能，典型GPA呈三联征改变，不典型者变化甚多，比如可表现肠道全层炎症，可在一定程度上解释该患者表现。

IgG4病理典型表现为密集的淋巴浆细胞浸润、纤维化与闭塞性静脉炎，发病相对较多，本例患者伴有明显炎性细胞浸润与炎症改变，同典型IgG4相关性疾病病理改变不符合，该患者IgG4阳性可能为非特异性继发改变。

该患者系青年男性，为结核好发年龄，病程长，发展慢，临床表现为反复低热，有呼吸道症状及腹痛表现，轻度贫血，早期胸部影像学表现为片团影，斑片影，结节影，条索影，局部胸膜粘连，发病部位为上叶尖后段，属于典型肺结核改变。腹部影像表现肠壁及系膜增厚，少量腹水为慢性炎症改变，患者肺部及肠道病理呈炎症表现，血沉、CRP明显升高，抗结核治疗肺部病灶吸收相对理想，肺结核不能完全除外。但该患者包括TSPOT、结核抗体、PPD皮试等结核免疫指标呈阴性，肺组织与肠道组织病理未找到结核证据，要确诊肺结核确实难度很大，我们也予以的诊断性的抗结核治疗，并且患者家属的治疗态度比较积极，我们认为在没有更确定的其他诊断之前，结核复治是有必要的。包括后期需要使用激素的情况下，抗结核治疗也能保证患者安全。

呼吸与危重症医学科王刚教授

本例患者确实比较疑难，在结核无法确诊、系统性疾病难以排除的情况下，如何为患者选择最合适的治疗方案，需要临床、病理、影像、检验等多学科的紧密结合与联合讨论。需要注意的是结核本身作为一种炎症是否可以激活机体的血管炎性表现，已有研究报道结核药物的使用可能会诱发血管炎，临床上当一个病人不能完全排除或确诊结核时，而又不能排除系统性疾病的同时，制定临床决策需充分考虑抗结核药物的必要性与停结核药物对于病人的风险与收益。

呼吸与危重症医学科罗凤鸣教授

这个病例具有一定的挑战性，该患者的诊疗远没有结束，还需要长期的随访。患者诊断目前仍存在很多疑点，该患者免疫学及病原学检查无结核感染证据，虽然既往对结核治疗有效，但也不排除炎性病变加重、缓解的自然过程。在治疗中联合了结核复治方案与激素治疗，对于患者取得的疗效归因于哪种治疗难以明确，为我们的临床判断也带来了困扰。并且胸部病灶为单侧，合并淋巴结肿大，治疗后无病灶的转移及其它变化，同典型血管炎不相符合，如进一步明确血管炎可以考虑肾穿进行进一步的病理检查，但患者目前应用激素治疗，对于结果的判断有影响，在随访过程中需要注意鉴别。

呼吸与危重症医学科梁宗安教授

临床上没有完美的病案，很多患者的诊断与治疗都在摸索着进行，该疾病原发病不排除结核，血管炎需要考虑是否为继发。这个病案给我们的经验教训包括对于系统性疾病，需要关注多器官多部位的病变，对于肾脏改变需要多加关注，如尿常规，尿蛋白，对于潜在肾脏病变的患者注意进一步摸索排查，寻找潜在的诊断线索，需定期复查观察其变化。对于多器官病变、系统性炎症反应重的患者，应及时筛查，联合多学科的力量，尤其是病理科，为临床诊断提供集体的决策，同时对于系统性疾病合并结核需关注结核治疗疗程。

申永春

医学博士，四川省医学会呼吸专委会青年委员会委员，主持国家自然科学基金面上项目1项、青年基金1项，发表论文20余篇。华西医院呼吸与危重症医学科2017级PCCM专培学员。

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本文完