09.16 乳腺癌的分期、分類、分級、分型

臨床上，經常遇到乳腺癌患者及家屬詢問病情的嚴重程度及存活多久等類似問題，實際上，這是一個非常複雜的問題，由於採用不同的標準、治療依據及認識角度，乳腺癌有許多分類方法及預後判斷標準。臨床上制定治療方案及預後判斷需結合各類分類方法，做出整體評估。

經典的TNM分期

基本架構是根據腫瘤大小（簡稱T），淋巴結是否轉移及轉移數目（簡稱N），及是否有遠處器官轉移（簡稱M）等三者綜合分析TNM以決定乳癌的分期。TNM這種腫瘤解剖病理分期對於預測腫瘤的復發轉移價值不可低估，是臨床上較成熟的風險評估指標。

原發腫瘤（T）分期：Tx 原發腫瘤情況不詳（已被切除）。T0 原發腫瘤未捫及。Tis 原位癌（包括小葉原位癌及導管內癌），Paget病侷限於乳頭，乳房內未捫及塊物。T1 腫瘤最大徑小於2Cm。T2 腫瘤最大徑2～5crn。T3 腫瘤最大徑超過5cm。T4 腫瘤任何大小，直接侵犯胸壁和皮膚（包括炎性乳腺癌）。

區域淋巴結（N）分期：

N0 區域淋巴結未捫及。Nx 區域淋巴結情況不詳（以往已切除）。N1 同側腋淋巴結有腫大，可以活動。N2 同側腋淋巴結腫大，互相融合，或與其他組織粘連。N3 同側內乳淋巴結有轉移、同側鎖骨下、上淋巴結轉移。

遠處轉移（M）分期：Mx有無遠處轉移不詳。M0 無遠處轉移，M1遠處轉移。

病理學分類、組織學分級

乳腺癌病理組織形態較為複雜，類型眾多，而且往往在同一塊癌組織中，甚至同一張切片內可有兩種以上類型同時存在。每種類型乳腺癌綜合治療方法及預後不同，臨床制定治療方案亦需結合病理類型及組織學分級。目前國際、國內的乳癌病理分類，在實際應用中仍未統一。

目前國內多采用以下病理分型：

1、非浸潤性癌

（1）導管內癌（癌細胞未突破導管壁基底膜）；

（2）小葉原位癌（癌細胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）；

（3）導管內乳頭狀癌；

（4）乳頭溼疹樣乳腺癌。此型屬早期，預後較好；

2、早期浸潤性癌

（1）早期浸潤性導管癌（癌細胞突破管壁基底膜，開始向間質浸潤）；

（2）早期浸潤性小葉癌（癌細胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，開始向間質浸潤，但仍侷限於小葉內）。此型仍屬早期，預後較好。（早期浸潤是指癌的浸潤成分小於l0％）；

3、浸潤性癌

（1）浸潤性特殊癌：乳頭狀癌、髓樣癌（伴大量淋巴細胞浸潤）、小管癌（高分化腺癌）、腺樣囊性癌、粘液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細胞癌等。此型分化一般較高，預後尚好；

（2）浸潤性非特殊癌：包括浸潤性導管癌（臨床上最為常見類型）、浸潤性小葉癌、硬癌、髓樣癌（無大量淋巴細胞浸潤）、單純癌、腺癌等。此型一般分化低，預後較上述類型差，且是乳腺癌中最常見的類型，佔80％，但判斷預後尚需結合疾病分期等因素；

4、其它罕見癌

組織學分級標準

腫瘤的組織學分級與患者預後的關係早已引起腫瘤學家的重視。乳腺癌的分化程度與預後有十分密切的關係，但各種分級標準的差異頗大。乳腺癌組織學分級主要從以下3個方面進行評估：

1、腺管形成的程度；

2、細胞核的多形性；

3、核分裂計數；

我國常見惡性腫瘤診治規範的分級標準：

1、腺管形成 ①有多數明顯腺管為1分； ②有中度分化腺管為2分；③細胞呈實性片塊或條索狀生長為3分；

2、細胞核大小、形狀及染色質不規則 ①細胞核大小、形狀及染色質一致為1分； ②細胞核中度不規則為2分；③細胞核明顯多形性為3分；

3、染色質增多及核分裂相(×400) ①1／10HPF為1分；②2～3／10HPF為2分；③>3／10HPF為3分；

各標準的3項指標所確定的分數相加，3～5分為I級(分化好)，6～7分為Ⅱ級(中等分化)，8～9分為Ⅲ級(分化差)。

分子分型

近年來，基於DNA微陣列技術和多基因RT-PCR定量檢測的方法對乳腺癌進行的分子分型來預測乳腺癌的復發轉移風險及其對治療的反應，目前常將基因芯片技術的分子亞型和免疫組織化學結合起來，臨床上可將乳腺癌劃分為4類[55-57]：Luminal A 型 (ER+/PR+,HER-2-) 、Luminal B 型 (ER+/PR+,HER-2+)、HER-2+ 型 (ER-/PR-/HER-2+)和Basal-like型 (ER-/PR-/HER-2-)。不同分子亞型乳腺癌的臨床治療反應和生存期不同，目前越來越來引起臨床重視。

目前根據免疫組化報告可將腫瘤分為腔面A型、腔面B型、HER-2過表達型以及三陰性乳腺癌4種分子分型。

腔面A型：指激素受體陽性（ER+和/或PR+），且PR>20%，HER-2陰性，Ki67（增殖指數）較低。後續可採用內分泌治療。

　　腔面B型：激素受體陽性（ER+和/或PR+），Her-2陽性或Ki-67＞15%。後續可採用內分泌治療，也可聯合細胞毒性藥物化療，如果HER2陽性者可採用靶向治療（如曲妥珠單抗）。

　　HER2過表達型：指激素受體陰性（ER-和PR-），HER-2陽性。應採用化療聯合靶向藥物（如曲妥珠單抗）治療。

三陰性乳腺癌：ER、PR和HER-2均陰性，此類患者術後輔助治療主要採用化療。由於沒有合適的治療靶點，不適宜用內分泌及靶向治療。

危險度分級

根據患者年齡、腫瘤大小、激素受體狀態、腫瘤細胞分級、脈管瘤栓、HER2狀態、淋巴結狀態，專家共識將其分為低、中、高危復發風險人群，為臨床醫師選擇合適的治療方案提供了依據。

低危

淋巴結陰性且具有下列特徵：pT《2cm，Ⅰ級，沒有廣泛的腫瘤周圍脈管浸潤，ER和／或PR（＋），無HER2／neu基因擴增或蛋白過表達，年齡》35歲；

中危

1、淋巴結陰性且至少具有一項下列特徵：pT＞2cm，Ⅱ－Ⅲ級，有廣泛的腫瘤周圍脈管浸潤，ER和／或PR（－），HER2／neu基因擴增或蛋白過表達，年齡＜35歲；

2、淋巴結陽性（1－3個）且具備以下特徵：ER和／或PR（＋），無HER2／neu基因擴增或蛋白過表達；

高危

1、淋巴結陽性（1－3個）且ER和／或PR（－），或HER2／neu基因擴增或蛋白過表達；

2、淋巴結陽性（≥4個）；