作為一名工齡10年之多的神經外科的護士，護理氣管切開的患者不計其數，我們也曾做過很多次氣道堵塞的應急預案，但當它真正發生時，仍讓我們措手不及，誠惶誠恐，思緒萬千。雖然結局有驚無險，但我們仍然做了深刻的反思，希望在以後的工作中我們能融入更多的思考，真正體現我們的專業價值。

病例介紹

患者：女性，31歲，因體檢發現寰枕畸形入院;入院診斷：小腦扁桃體下疝合併脊髓空洞症。於2017年1月8日 8:00入手術室在全麻下行“後顱窩減壓+寰枕骨內固定復位術”。

術畢帶氣管插管回房，回房後在拔除氣管插管後患者突然出現劇烈嘔吐，嘔吐出大量咖啡色胃內容物，導致窒息，隨即出現心跳停止，經搶救後患者意識、心跳、呼吸均恢復，由於誤吸，隨即給予患者氣管切開、留置胃管、胃腸減壓。

2017年1月10日9:20，患者突然出現呼吸費力，立即給予吸痰，氣管套管完全堵塞，吸痰無效，患者呼吸困難進行性加重，口唇發紺，血氧飽和度進行性下降，立即通知醫生，推搶救車至床旁，給予簡易呼吸器輔助呼吸，不易擠壓，通氣受阻，主任到達現場後立即剪掉氣管套管固定帶，拔出氣管套管，止血鉗撐開氣管切開處，患者呼吸恢復，血氧飽和度回升。5min後，耳鼻喉科再次置入套管。

2017年1月10日21:00

在纖維支氣管鏡下吸痰並檢查示：管腔內可見壞死物及痰液附著，總支氣管粘膜充血水腫，粘膜下淤血改變。

2017年1月16日患者痰液減少，試堵氣管套管，患者可耐受，無不適，於1月19日拔除，患者呼吸平穩，生命體徵正常。

2017年1月23日，患者治癒出院。

反 思

一、對患者氣管套管拔除前的評估不足:

1未詳細瞭解患者術中情況。

2 拔管前未認真評估病人，只按照常規評估到患者呼吸肌恢復情況，但對病人的不尋常反應未作出正確的判斷，沒有考慮到個體化。

教訓總結：

1 術後交接時向手術室交接人員或者大夫認真詢問患者的術中情況。

2 我們應該考慮到每一位患者的個體差異，除了對患者意識、呼吸肌功能恢復情況等的評估外，應根據患者的表現和術中的情況對胃腸道進行評估，認真鑑別嗆管與嘔吐的反應。若患者存在嘔吐的風險時，在拔管之前，應該慎重，必要時留置胃管，胃腸減壓後再拔管，以降低窒息的風險。

二、對患者的體位缺乏個性化考慮：

由於我科引流管的特殊性，在患者頭部引流管留置期間，採取去枕平臥位，目的是對引流管的高度有更好的把控，但這種體位加大了返流誤吸的風險。

教訓總結：

有上消化道出血誤吸史的患者，應及早與醫生溝通，做出個性化的方案：早期戴頸託，抬高床頭，引流管據頭部高度進行相應的調整，以最大程度減小誤吸的風險，而不能墨守常規！

三、對存在消化道大出血致誤吸這一重要病史缺乏思考：

患者有消化道大出血導致誤吸史，很可能在大氣道中仍存在大的血痰痂，這樣，吸痰、咳嗽，甚至翻身叩背均可引起痰痂活動造成堵管！

教訓總結：

經過諮詢相關專家，查閱了文獻最後得出：患者有上消化道大出血導致大量誤吸史，在主氣道內可能會存在大塊的血性痰，任何刺激導致患者咳嗽時，都有可能造成大塊的血性痰阻塞氣管套管，引起患者窒息！此時，應該避免扣背、吸痰等一切誘發患者咳嗽的措施，應先給予支氣管鏡吸痰，將大氣道中的痰液、痰痂吸淨後，再給予扣背，將小氣道的痰液（小氣道中不會存在大痰痂）轉移到大氣道後，再給予充分的溼化，扣背，吸痰，這樣會更安全。

四、應急預案演練形式化，未發現預案中的不妥之處！

在預案中說道遇脫管或是堵管拔除後要用止血鉗撐開氣管切開處，卻未發現備用在治療室的止血鉗在搶救時顯得格外遙遠，取用耗時長!

教訓總結：

1.所有演練必須認真投入，才能從中發現問題，使應急預案真正成為意外發生時的一盞指路燈！

2.經歷此件事情後，我科已經修改預案，在所有氣管切開的患者床旁均備止血鉗，以防脫管、堵管意外時使用。

最後，筆者還想和大家討論一個問題，當堵管發生時，做為護士，我們深知此時拔管是唯一挽救患者生命的措施，但同時我們也知道，如果拔管後仍不能挽救患者，我們將會揹負什麼樣的後果，此時，親們會如何選擇呢？