每个帕金森患者在就诊时都有一大堆疑问：我现在要不要用药？用药能否控制住我的病情？什么药比较好？我以后怎么办？
其实，这些也都是医生们思考的问题。用医生的语言翻译一下，这些问题对应的专业考虑是：治疗启动的时机；对症治疗和修饰病程治疗的合理考虑；药物的个体化选择；运动并发症的预防；全程管理等。下面我就逐个介绍一下，在医生开处方时，应该如何考虑这些问题。
01
开始还是等待？
关于何时开始启动治疗，现在和过去有着不同的认识。
在2009版的中国帕金森病治疗指南中认为，“疾病早期若病情未影响患者的生活和工作能力，应鼓励患者坚持工作，参与社会活动和医学体疗，可暂缓给予症状性治疗用药；若疾病影响患者的日常生活和工作能力，则应开始症状性治疗。”研究发现，早期干预不但能改善运动功能和生活质量，而且还可能纠正基底节环路的有害代偿机制。因此，在2014年更新的中国帕金森病治疗指南中，对于启动治疗的时机修改为，“一旦早期诊断，即应开始治疗，争取掌握疾病的修饰时机，对今后帕金森病的整个治疗成败起关键性作用。”当时有循证医学证据提示，有一些药物可能具有修饰病程的潜在优势。遗憾的是，时至今日，我们还没有掌握确凿的证据，证明现有抗帕金森药物在修饰病程或神经保护方面的功效。但是，对于症状性治疗仍然需要及早启动。
UPDRS运动评分作为帕金森病病情严重程度的判断
有研究表明，早期的帕金森病患者疾病进展速度比中晚期患者快。中晚期患者的评分年恶化速度为0.35%，而早期PD患者为5.1%，因此，认为“当前症状不重就不启动治疗”的想法是不合适的。
02
哪种药最好？
既然决定了要启动治疗，选什么药好呢？
当前帕金森药物目前有6大类13种可供选择，每类药物都有其独特的作用机制和适用范围，也都有各自相对突出的优势。选择哪个药似乎都有一定的道理。选药的主要依据就是，把握治疗指南的总体原则，再
结合个体化的考虑。
在2017年英国更新版的NICE指南上，一线用药的选择方式，也就是我们首选药物的出发点，是看患者当前的生活质量。
当运动症状对生活质量构成影响时→使用复方左旋多巴类药物
当尚未构成影响时→考虑非麦角类受体激动剂或单胺氧化酶B抑制剂
这个选药的依据，综合考虑了三类药物对运动症状控制的效果、对日常活动能力改善的程度、不良反应、以及对运动并发症的远期影响。
左旋多巴对运动症状的控制作用最强，改善日常活动的能力最大，不良反应较少，虽然存在远期运动并发症的可能性，但并非不可控。因此可以成为运动症状影响生活时的首选。
受体激动剂和单胺氧化酶B抑制剂改善症运动状的强度相对较弱，也有一定的不良反应，但是对运动并发症的远期影响小，所以可以做为运动症状尚未影响生活时的考虑。
除了适应症，还要考虑不适宜的情况。2014年中国的第三版帕金森病治疗指南指出，认知功能障碍是一个常常需要考虑的因素。
当没有认知损害时→所有的药物都可以考虑
当有认知功能障碍出现时→一般首选的药物就是复方左旋多巴类，此时，也尽量不用抗胆碱药，主要是考虑到抗胆碱药有认知损害的副作用
虽然抗胆碱药对于震颤的控制有比较突出的优势，但是，由于考虑到它的副作用，即便是震颤为主的患者，一般也不首选抗胆碱药，只做为其他抗帕金森药物疗效欠佳时的添加治疗。
选药的思路不仅包括是否有认知损害、对运动症状控制的要求、副作用的多少，还要考虑经济方面的承受能力。
最贵的药，并不一定是最适合的！
因此患者不必过于追求价格，更加不能根据价格来判断优劣。曾经有患者听说一个新药好，竟然把自己的药全停了换成新的药。由于没有经过合理的剂量换算和其他方面的综合考虑，不仅没有获得他所追求的疗效，反而造成了症状的波动。
帕金森病就像我们人生中一次不得已的长途沙漠旅行。我们真的不知道手里的水和食物够在沙漠里走多远、走多久。因此我们需要对旅途做出相对合理的规划，做一次有计划的长途旅行。
经济学上有一个观点是，投资是时间维度上的平衡消费。我觉得这个理念与帕金森病的药物治疗原则有相近之处。治疗的目标不仅在于眼前的获益，还要考虑长远的获益。为此，我们需要综合考虑药物的优势和不足，通过药物的合理搭配，扬长避短，达到治疗效果和生活质量的长久获益。
经常有患者问，什么药好？
最会用药的医生在治疗伊始就有综合全面的考虑，会兼顾疗效和安全性，会既在乎当前的改善，也关注未来的影响。门诊处方时间看似快速，其实是对专科医生基本功融会贯通能力的极大考验。
一张处方，绝对不那么简单！它凝练了帕金森病专科医生的智慧和经验。理解了这一层，患者朋友们在服药的时候，也不要辜负了医生的苦心，要有对自己负责的疾病管理意识。
本文来自壹生系列精品课《协和王含的帕金森微课堂》。这一系列是中国医学论坛报特邀北京协和医院神经内科王含主任策划打造适合基层医生学习的微课堂，借助碎片化的时间掌握帕金森核心知识，全面理解帕金森病的诊断鉴别诊断及治疗，建立一套完整的帕金森诊治思维。
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王含，医学博士，北京协和医院神经科主任医师，副教授。中华医学会神经病学分会帕金森病和运动障碍病学组秘书，中华医学会神经病学分会生化学组委员，北京医学会帕金森病和运动障碍分会青委会副主任委员，中国康复医学会帕金森病与运动障碍康复青委会副主任委员，中国医师协会人文医学分会医学与文学工作委员会委员，中国神经调控联盟理事，北京神经变性病学会运动障碍疾病和神经调控专业委员会副主任委员，中国老年保健协会脑保健专委会常委，北京神经内科学会（BNA）认知障碍及相关疾病专业委员会常委，中国研究型医院学会神经科学专业委员会委员。《中国医学人文杂志》编委，国自然基金评委。专业研究方向为运动障碍病的临床和相关电生理研究。在国内外专业期刊发表文章30余篇。主持国家自然科学基金项目一项，参与科技部十三五帕金森病相关研究两项，其一为子课题负责。专注帕金森病的慢病管理，北京协和医院帕金森病多科专病门诊团队（MDT）和
微信公众号（PUMCH帕友家园）的发起者和组织者。课程概览
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