難治性高血壓是指在合理的生活方式以及飲食管理的基礎上，同時服用三種適量抗高血壓藥物（包括噻嗪類利尿劑）至少4周，但由診室測得（患者年齡小於80歲，BP≥140/90mmHg或者患者年齡大於80歲，SBP ≥150mmHg）並經診室外確認的血壓仍然未能達標的情況。難治性高血壓是心內科醫生迫切需要解決的問題之一。小編整理了難治性高血壓的診斷和治療要點，供大家參考。
一、難治性高血壓的診斷要點
臨床醫生需要通過詳細的病史採集、系統的體格檢查、實驗室檢查及有針對性的特殊篩選檢查，總體評估難治性高血壓，從而對患者的血壓進行整體的評估，包括其血壓控制不良的病因、靶器官損傷情況及相關的心血管風險。
1、詳細的病史採集
(1)與高血壓相關的病史：患者的個人史、家族史、服藥情況及其他病史等。
(2)血壓情況：高血壓發病情況，包括髮病時間、血壓的最高值和最低值及平時的血壓水平，疾病發作時伴隨症狀、有無季節和晝夜變化特點；患者對降壓藥物反應性和療效等。
(3)靶器官的損害：患者在血壓升高的狀態下，是否引起了心臟、大腦、腎臟、眼睛及重要血管等靶器官的損傷，是否已經有了相應的症狀。
2、系統的體格檢查
(1)患者血壓的評估：我國高血壓防治指南推薦使用水銀柱血壓計袖帶聽診來測量血壓，它是目前測量血壓的“金標準”。難治性高血壓患者儘可能平臥位測量四肢血壓，必要時同一肢體反覆測量臥位、坐位及站立位的血壓，並且需要在不同時間點進行測量。
(2)靶器官損害的特徵：涉及的靶器官主要包括心臟、大腦、腎臟及視網膜，這些靶器官的損傷引起的相關體徵。
3、完備的實驗室檢查
評價難治性高血壓患者的一種重要環節就是實驗室檢查。所有患者需要常規檢查血常規、尿常規、電解質、肝腎功能、血糖血脂指標、心電圖及胸部X線片。如果有必要，還需要完成24h動圖血壓監測、超聲心動圖、腹部超聲及眼底檢查等相關檢查。
對於一些特殊性高血壓患者，還需要完成甲狀腺功能、血尿兒茶酚胺或其代謝產物、腎血管超聲或造影及主動脈造影等影像學或有創性檢查。
臨床醫生要綜合評價高血壓患者的各項檢查，為明確難治性高血壓病因蒐集儘量多的證據。在患者具有良好的依從性的基礎上，臨床醫生結合其病史、體檢及相關的實驗室檢查進行綜合判斷，才能有助於難治性高血壓的診斷，進而指導患者的治療及改善患者的預後。
二、難治性高血壓的處理要點
儘量將血壓控制到目標水平，最大限度降低心血管事件的發生和死亡風險是難治性高血壓治療目標。為了達到這個目標，就要求在提高高血壓患者依從性的基礎上，改善生活方式，制定合理的降壓方案，根據患者的具體病情采取有效的靶器官保護措施。
無論是原發性血壓還是繼發性高血壓，解除病因是治療的基礎，尤其是繼發性高血壓患者，在病因解除之後大部分患者的血壓恢復正常。例如，醛固酮增多症可以行手術治療或是選擇醛固酮拮抗劑和長效鈣離子拮抗劑進行相關的治療，而嗜鉻細胞瘤可以手術治療或是選擇d受體阻滯劑降壓治療等。
2、 生活方式干預
改善生活方式可以有效控制血壓水平。研究發現，限制鹽的攝入量可以降低血壓水平，例如，高血壓患者的24h尿鈉排洩低於100mmol/L以下時，能使血壓下降2-8mmHg。生活方式的改善也有助於降壓藥物治療效果的提升。因此，臨床醫生要教育高血壓患者戒菸限酒，調整飲食結構，減少脂肪類攝人，適量補充富含鈣和鉀鹽的蔬菜。規律適量的有氧運動。情緒穩定，生活規律，保持良好的工作和生活環境。
3、制定合理的降壓方案
部分高血壓患者降壓效果不明顯，有可能存在降壓方案不合理的情況，主要表現在藥物聯合數量不夠或藥物的劑量不足。哪些藥物是首選的降壓藥物呢，這些藥物具備以下幾個方面的特點：
(1)作為單一降壓治療藥物，降壓反應有效性高；
(2)長效製劑，每日服用一次，調整劑量次數少；
(3)副作用小，尤其是當小劑量服用時，幾乎沒有副作用；
(4)對血糖血脂和腎功能影響小，長期服用能夠降低血管風險；
目前臨床上用於高血壓治療的藥物種類繁多，如何才能有效聯合降壓呢？聯合降壓的原則有以下幾個方面：
(1)儘可能使用最低劑量，特別當利尿劑是其中一個組成時；
(2)選用能增大降壓效應的藥物；
(3)選用能相互減少副作用反應的降壓藥聯合；
(4)選擇能夠起協同作用的降壓藥聯合。
聯合用藥首先要考慮藥物的作用機理、副作用和患者血壓情況和其他伴隨疾病。難治性高血壓較好的聯合是在利尿劑基礎上，加用轉換酶抑制劑或B受體阻滯劑及鈣離子拮抗劑。
對於聯用多類降壓藥和增加劑量血壓仍然控制不理想的患者，目前證據較多的方案是在原來降壓的基礎上加用醛固酮拮抗劑，研究表明，醛固酮拮抗劑對於難治性高血壓患者的良好的降壓效果和臨床獲益可能不僅僅為其扮演利尿劑身份，更重要的是對於腎素血管緊張索醛固酮系統的抑制和其他潛在保護機制，如內皮功能保護，降低血管對兒茶酚胺的敏感性，下調血管緊張素Ⅱ受體及調節血壓調定點等生物治療功能。
4、根據患者的血壓情況，制定個體化治療方案
大部分高血壓患者的血壓難以控制，往往其對降壓藥物存在抵抗性，並且由於患者通常伴發其他疾病，存在比較高的心血管風險。因此，在難治性高血壓的治療中，要定期監測血壓水平，密切關注靶器官的保護，觀察藥物發副作用，及時調整用藥方案。
5、重視健康教育和提高患者的依從性
治療難治性高血壓的關鍵就是提高患者長期治療的依從性和持續性。所有的醫務工作者都應該積極參與高血壓患者的健康教育相關活動，提高大家對高血壓及長期心腦血管風險的認識。臨床醫生應該積極與患者的溝通，建立隨訪機制，監督患者長期治療，堅持服用降壓藥物，儘量使用長效和複方製劑，簡化治療方案。
總之，難治性高血壓在臨床上屬於比較常見的疾病，如果患者的血壓控制不佳，應該綜合考慮各項相關因素進行排查。在各種努力都沒有產生效果之後，建議基層醫生將這類患者轉至高血壓專科進行病因診斷和治療，或許能夠大大提高患者的臨床獲益。
閱讀更多 醫格 的文章
