2型糖尿病和骨质疏松症均是常见的慢性疾病。糖尿病的并发症和骨质疏松性骨折更是影响老年患者寿命的重要原因。
我们在临床上经常可以碰到这种情形：老年糖尿病患者积极补充各种骨质疏松症的药物，骨密度正常，但还是容易出现脆性骨折。
这是为什么呢？
目前认为：糖尿病的并发症不但包括糖尿病肾病、视网膜病、神经病变与下肢血管病变，还包括脆性骨折的风险增加。
一、2型糖尿病是因为骨质疏松增加了骨折风险吗？
不是。
2型糖尿病更容易发生骨折，其中髋部骨折风险增加1.3~2.1倍，其他部位骨折增加1.2倍，椎体骨折风险几乎没有增加。
虽然糖尿病患者骨折风险高，但并没有明显的骨密度下降。与健康人群相比，超重2型糖尿病患者股骨颈和腰椎骨密度水平反而升高。
但通过高分辨骨定量CT和磁共振成像发现，糖尿病患者的骨小梁和骨皮质结构紊乱，骨骼的脆性增加。
这种“骨质量”的下降，会表现为整体骨强度降低并增加骨折风险。
二、怎么测量糖尿病的骨代谢变化？
1、检测骨转换标志物水平
通过检测骨形成标志物和骨吸收标志物水平，来了解骨代谢变化。
骨形成标志物有：1型前原胶原N端前肽、骨钙素。
骨吸收标志物有：1型胶原C末端肽交联和1型胶原N末端肽交联。
大多数研究发现，2型糖尿病患者的骨形成标志物与骨吸收标志物均低于正常人。
这提示糖尿病骨代谢水平下降，降低骨的强度，导致骨折出现。
2、直接检测骨强度
通过参考点压痕方法，测量相对位移参考位置并施加相应压力，可以确定骨的力学特性。
2型糖尿病患者骨强度比正常人低10%。
骨强度的下降水平与糖化血红蛋白相关。
用皮肤自体荧光法，发现糖基化终末产物水平增加，骨强度水平降低26%。
以上研究证实，2型糖尿病患者存在骨代谢与骨强度水平降低，并与血糖控制程度显著相关。
三、评价糖尿病患者的骨折风险有哪些需要注意之处？
需要注意以下几点。
1、不能单纯应用骨密度或FRAX评分来预估骨折风险
因为很多糖尿病虽然骨密度增加，但是同时存在微血管病症和骨胶原蛋白糖基化，上述方法可能会低估骨折风险。
2、血糖控制情况与骨折风险显著相关
糖化血红蛋白越高，骨折风险越高。
低血糖事件越多，骨折风险越高。
神经病变越严重，骨折风险也越高。
3、合理使用骨质疏松症药物
鼓励使用二膦酸盐治疗糖尿病合并的骨质疏松症，可以减少骨折风险。
促骨形成药物，如特立帕肽，可以显著增加骨密度，但还需要进一步证实能否降低糖尿病患者的骨折风险。
四、糖尿病合并骨质疏松，如何应用降糖药？
首选减少骨或不增加骨折风险的降糖药，避免使用可能增加骨折风险的降糖药。
常用药物对骨代谢影响简要汇总如下。
二甲双胍：降低骨折风险。
磺脲类：降低骨折风险。
GLP-1受体激动剂：虽然在动物研究中表明它可以促进骨形成，并抑制破骨细胞活性，但是人群研究中发现它对骨折风险没有影响。
DPP4抑制剂：对脆性骨折发生风险并无明显影响。
TZDs：增加骨折风险。
SGLT2抑制剂：可能增加骨折风险。
胰岛素：与口服药相比，应用胰岛素治疗患者骨折风险更高。但这与胰岛素作用无关，而是因为应用胰岛素的患者病程更长、血糖控制更差、微血管合并症更多所致。
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