前幾天，一位偏遠縣醫院的同學介紹來一個病人，是他的親戚，在當地胃鏡+活檢診斷是胃潰瘍伴高級別上皮內瘤變，要求在我們內鏡中心確診以下，並行內鏡下切除術（ESD）。
病人今年62歲，男性，有長期菸酒嗜好，有多年胃病，近期胃疼加劇，一個月前，遂在當地縣醫院做了胃鏡，結果在胃角發現一個2.0x1.5cm大小的大潰瘍，醫生取了病理，結果顯示是，高級別上皮內瘤變，（也就是嚴重的癌前病變，或者叫做早癌，其實目前還算是良性）。
胃潰瘍，如果不規範治療和複查，往往會多年不愈，反覆發作，往往會一步步進展，從炎性改變——輕度不典型增生——中度不典型增生——重度不典型增生（高級別上皮內瘤變），但這個過程一直還算是良性階段，一般病灶侷限於粘膜層，可以內鏡下根治。
我也以為就是個簡單的胃潰瘍伴重度不典型增生，並準備內鏡下ESD切除。
於是例行術前確診。
胃鏡安排在上週五，我操作胃鏡，順利通過食管，準確到達了胃內，果然在胃角中間的地方，發現了一個凹凸不平的大潰瘍，我的心頭一緊，憑經驗這可不像是早期胃癌呀！
我接著按照程序仔細檢查每一個角落，結果在胃角的前壁、胃竇後壁又分別發現了一個潰瘍。
於是，我分別在三處病灶小心地分別取了活檢。
週一上午，病理出來了，結果觸目驚心，每一處潰瘍都取到了癌組織！
至此該患者診斷明確，他已經不是胃鏡可以切除的早期胃癌，更不是良性的胃潰瘍，而是需要進行外科手術切除的胃癌！
這個病例，如果不在複查，不做活檢，輕率地行 內鏡下切除，後果可想而知。由此，我有以下幾點思考：
“胃潰瘍”有好壞之分
潰瘍型胃癌症狀在臨床中很容易和胃潰瘍症狀混淆，難以區分。
胃潰瘍是一種良性疾病，多與胃酸過多、不良不生活習慣和幽門螺桿菌感染有關。
潰瘍型胃癌潰瘍型胃癌按發生機制其實包括兩種：
一種是由於遺傳、飲食、長期慢性萎縮性胃炎（癌變率約1%-3％）等誘因的作用，已經發生胃癌了，胃癌細胞因為生長過於旺盛，腫瘤組織供血供氧跟不上，部分癌細胞被“餓死”，從而形成潰瘍。
另一種是原來的潰瘍長期不愈，潰瘍周邊細胞受炎症等各種因子長期刺激，發生異變，變成了癌細胞，也就是我們一般所說的潰瘍“惡變”，這種情況一般機率不高，不到1％。
雖然這兩種潰瘍型胃癌形成過程迥異，但治療和預後卻是殊途同歸的，臨床上也一般不易予以鑑別。
普通胃潰瘍與潰瘍型胃癌的預後是天差地別的，這點不解釋大家也應該明白，胃潰瘍就算再難治，也還是治得好，而且一般不會危及到生命，往往單純藥物治療即可。
而胃癌卻面目猙獰，來勢洶洶，一不小心就會錯過最佳的治療時機。
因為胃癌發展到後期，治癒率就很低了，不到30％。在治療方面，除極少部分早期胃癌可在內鏡下切除外，一般都需要外科手術及/或輔助放化療治療。
一般鑑別
首先是從以下進行區別：
1、病程不同
胃癌的病程相對較短，且表現為進行性惡比;而胃潰瘍病程長，呈週期性。
2、發病人群的區別
胃癌以中年以上多見，而胃潰瘍則多發生於中青年人。
3、症狀
胃癌的症狀和胃潰瘍的症狀還是有很多不同的，胃癌的疼痛無規律性。逐漸加重，消瘦，制酸藥及抗潰瘍治療效果欠佳或無效；而胃潰瘍的疼痛有規律。進食時能緩解，抗酸藥或抗潰瘍治療效果較好。
4、大便隱血
胃癌患者大便隱血試驗常呈持續陽性。雖經內科一般治療，隱血不易消失；而胃潰瘍患者大便隱血試驗，在活動期呈陽性。經治療後可轉陰性。這是胃癌與胃潰瘍的鑑別要點之—。
5、胃液分析
胃癌患者低酸或無酸。胃潰瘍患者胃酸正常或偏高。
6、血沉表現
胃癌和胃潰瘍病人的血沉也不同，胃癌患者的血沉表現會因全身情況惡比而增快；胃潰瘍患者血沉一般正常。
7、X線鋇餐
胃癌患者可發現惡性潰瘍影像或腫塊彩。邊緣不齊，直徑大於2.5釐米；而胃潰瘍者定影小，突出於腔外，直徑小於2釐米。
8、血像
胃癌患者貧血經調養與治療不易糾正，尤其是晚期有多部位轉移，影響骨髓造血功能。可引起再生不良性貧血；而胃潰瘍患者的貧血經治療或調養後可以糾正。
胃潰瘍患者經過爭取的治療後，一些症狀表現會減輕或者完全消失，但胃癌—般治療無效，病情逐漸加重。
內鏡鑑別
先看下這個表格：
實際上，在臨床上區別二者難度很大，需要考慮很多方面。
在胃鏡檢查時發現潰瘍病變，需要做良惡性鑑別，內鏡下鑑別良性和惡性潰瘍（也就是通常說的胃癌）需要從以下幾個方面考慮：
第一、病變的大小，大的潰瘍惡性的可能性大。
第二、形狀，惡性潰瘍往往形狀不規則；
第三、惡性潰瘍的底部往往凹凸不平；
第四、惡性潰瘍表面的苔往往汙穢（很髒）；
第五、惡性潰瘍的邊緣多伴有結節樣隆起，反之，則良性可能大。
1. 胃潰瘍胃鏡下表現
胃潰瘍在胃鏡下，可於胃部見圓或橢圓、底部平整、邊緣整齊的潰瘍。根據潰瘍面所見，可分為：
① 活動期：潰瘍面為灰白或褐色苔膜覆蓋，邊緣腫脹，色澤紅潤、光滑而柔軟。
② 癒合期：苔膜變薄，潰瘍縮小，其周圍可見粘膜上皮再生的紅暈；或潰瘍面幾乎消失，其上有極少的薄苔。
③ 瘢痕期：潰瘍面白苔已消失，變成紅色充血的瘢痕，可見皺襞集中。
2. 胃癌胃鏡下表現
隆起型
主要表現為菜花狀腫塊突入胃腔，表面呈結節或分葉狀，有淺表糜爛、充血、潰瘍或汙穢的苔覆蓋，組織脆易出血。
瀰漫浸潤型
病變瀰漫而廣泛，由於癌腫在胃壁內浸潤，胃粘膜呈粗糙而僵硬的改變，有浸潤感，粘膜表面高低不平，有明顯水腫或淺表糜爛，胃體腔狹小或擴張受限，蠕動減弱或消失，典型的病例有“皮革樣胃”之稱。
潰瘍侷限型
主要表現為侷限性潰瘍，邊緣有不規則的結節狀增生，有僵硬感；或呈堤岸狀增生隆起，與正常粘膜邊界清楚，周圍粘膜分界不清，潰瘍的一方邊緣常有不規則堤岸狀隆起，另一方邊緣無明顯邊界，周圍粘膜有結節，凹凸不平、出血、糜爛及色澤改變等。此型最為常見。
很重要的——胃鏡精準活檢
“活檢”通俗的講就是醫生在內鏡檢查的過程中發現有可疑的地方，單純靠肉眼觀察無法判斷，就需要取下來一小塊肉送到病理科切片、染色並且放在顯微鏡下放大觀察，來確定究竟是什麼病變。
有的時候因為患者和家屬擔心取活檢會對胃造成損傷而拒絕活檢，有的時候由於醫生工作量巨大，不細心，漏掉了可疑的地方而沒有活檢，還有的時候是因為缺少足夠的經驗而沒有識別出病變最嚴重的部位，這樣都容易造成漏診、誤診！
在發現可疑潰瘍時候，醫生在取活檢時後也需要注意：穩、準、深、多。
這個病例，可能就是沒有取到應該取到的癌細胞，只取到了周邊的早癌。
若有下述胃鏡及其病理改變應引起高度重視：
1.中度或重度的不典型增生。
2.40歲以上的典型上皮化生或伴重度不典型增生。
3.直徑大於2釐米的胃潰瘍，尤其是位於小彎部病程較長的潰瘍。
4.腺瘤性、無酸性或直徑超過2釐米，體積較大的胃息肉且伴有腸上皮化生，尤其是出現重度不典型增生的萎縮性胃炎。
閱讀更多 胃腸病科普 的文章
