年輕男性心臟擴大，心力衰竭，天冬氨酸轉氨酶、丙氨酸轉氨酶和肌酸激酶異常升高。引起心力衰竭的病因是什麼？一起來看這則撲朔迷離的病例是如何診斷的~
一 病例概況
患者，男性，21歲，主訴間斷心悸7個月，加重1個月。
現病史
7個月前活動後突發心悸，伴有出汗，持續數小時緩解，在當地醫院查心電圖示房顫。
1個月前發作程度加重，症狀加重前有一週感冒病史，就診於當地醫院，心電圖示房顫，超聲心動圖示左室射血分數（LVEF）40%，左室舒張末期內徑（LVED）65 mm。本次來院就診時仍有間斷心悸。
既往史
既往體健，無過敏史，無特殊藥物接觸史。
個人史
足月順產，嬰幼兒時期無特殊。偶有飲酒、吸菸，目前已戒菸酒。
家族史
父母體健，否認家族遺傳性疾病史。有4個姐姐，體健。
二 輔助檢查
體格檢查
體溫36.5℃，脈搏120~150 bpm，呼吸18次/分，血壓135/85 mmHg。身高168 cm，體重52 kg，體重指數（BMI）18.42 kg/m2。
雙肺呼吸音清，未聞及乾溼囉音。心界擴大，心律絕對不齊，各瓣膜未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾未觸及，雙下肢不腫。
血液化驗
血常規：白細胞7.84×109/L，中性粒細胞59.6%，血紅蛋白濃度157 g/L，單核細胞計數0.72×109 /L，血小板計數311×109/L。
生化檢查：丙氨酸轉氨酶457 U/L，天冬氨酸轉氨酶609 U/L，肌酸激酶1287 U/L，肌酸激酶同工酶MMB 17.4 ng/ml，總膽紅素32.1 µmol/L，直接膽紅素6.83 µmol/L，乳酸脫氫酶1586 U/L，遊離脂肪酸0.74 mmol/L。
心功能化驗：肌鈣蛋白I（TnI）0.13 ng/ml，腦鈉肽（BNP）873 pg/ml。
其他常規化驗：血沉、凝血五項、甲狀腺功能正常，HbsAb 12.58 mIU/ml（+）。
圖1. 心電圖。
圖2. 超聲心動圖。
超聲心動圖示左心增大，左房42*38*52 mm，LVED 67 mm，收縮末期內徑63 mm，後壁厚度9 mm，後壁運動幅度4 mm，LVEF 15%，下腔靜脈16 mm，塌陷率<30%，血流瘀滯自發顯影陽性。左室壁運動普遍減低，各瓣膜形態及運動未見異常，主動脈未見異常，肺動脈主幹及分支增寬，存在少量心包積液。
三 診斷過程
初步診斷
1. 心力衰竭（擴張型心肌病？），NYHA心功能II級；
2. 心律失常（房顫）。
擴張型心肌病的診斷標準：具有心室擴大和心肌收縮功能降低的客觀證據：
LVED>5.0 cm（女性）、LVED>5.5 cm（男性）（或大於年齡和體表面積預測值的117%，即預測值的2倍SD+5%）；
LVEF<45%，左室短軸縮短率<25%；
發病時除外高血壓、心臟瓣膜病、先天性心臟病或缺血性心臟病。
擴張型心肌病的影像學診斷如下：
胸部X線檢查：心胸比大於0.5，存在肺淤血（I 類推薦）；
心電檢查：心電圖、動態心電圖是常用檢查方法（I 類推薦）；
心臟磁共振CMR（I 類推薦）；
冠狀動脈造影：冠狀動脈造影/CTA檢查主要用於排除缺血性心肌病（I 類推薦）；
心臟放射性核素掃描檢查；
心內膜心肌活檢。
心臟磁共振顯示患者心臟幾乎不動，室壁偏厚，左室及間隔壁心肌損害，心內膜下為主，雙側心房心肌損害，可排除擴張型心肌病，考慮為特殊類型心肌病。
圖3. 心臟磁共振影像。
圖4. 心臟磁共振相關數據。
治療2周後患者症狀明顯改善，複查超聲心動圖，仍提示左心增大，室間隔與左室壁對稱性增厚，回聲粗糙，左室遊離壁肌小梁明顯增粗，左室腔內雙側乳頭肌增厚，回聲粗糙，不支持擴張型心肌病診斷。
患者該如何診斷，心肌炎？結節病？心肌病？
為確定患者是否患有心肌炎，進行EB病毒IgG、鉅細胞病毒IgG、自身免疫病篩查、自身肝抗體譜檢查、腫瘤標記物等，均未見異常。且患者無明確的感染病史，心電圖、磁共振表現不符，可排除心肌炎。
就心臟結節病而言，雖然患者LVEF<40%，但磁共振及其他系統未見結節改變。
幾種常見心肌病的表現及診斷如下所示。
（1）肥厚型心肌病
肥厚型心肌病通常累及室間隔，成人左心室壁厚度正常上限為12 mm，右心室壁厚度上限為4 mm，心室壁增厚是診斷肥厚型心肌病的必要條件。部分家族性或散發的患者左心室壁厚度在13~14 mm，不能輕易否定其為擴張型心肌病的可能，需綜合評價後明確診斷。
（2）線粒體心肌病
線粒體心肌病的典型臨床表現是肥厚型心肌病、擴張型心肌病、心律失常、左心室緻密化不全，可有多個系統受累，特別是對能量依賴高的組織器官，如骨骼肌及中樞神經系統，可有血糖升高，肌酸激酶、乳酸、丙酮酸鹽、腦鈉肽升高，尿液中丙氨酸、穀氨酸升高，肌電圖、腦電圖可見異常。
肌肉活檢是診斷線粒體肌病的“金標準”，患者心臟標本檢查不具有特異性。
（3）免疫球蛋白輕鏈心肌澱粉樣變
其心血管臨床表現為限制性心肌病、收縮性心力衰竭、直立性低血壓，其他表現包括傳導系統及其他系統病變。
若患者血清及尿液、免疫固定電泳及血清遊離輕鏈比檢測均正常，有較高的陰性預測值。
本例患者雖有心力衰竭症狀，但並無其他系統的表現。
（4）Fabry病
患有此病的患者可有心絞痛症狀，但冠狀動脈造影結果正常。伴有舒張期順應減退而收縮功能正常，多發於男性，可有高血壓、心衰、二尖瓣脫垂等。
心電圖呈短P-R間期，房室傳導障礙、ST段和T波異常；超聲心動圖表現為室壁增厚，類似於肥厚型心肌病。
臨床診斷依據：α-半乳糖苷酶、心肌活檢。
本例患者超聲心動圖類似肥厚型心肌病，但卻無相關的臨床表現及心電圖表現。
（5）糖原累積病2型
糖原累積病2型常累及心臟、骨骼肌、平滑肌，部分累及大腦基底動脈。通過檢測酸性-α-葡萄糖苷酶（GAA）水平和活檢來確診。
本例患者有心力衰竭表現，有心臟擴大、心室肥厚表現，同時累及肝臟、骨骼肌系統。
（6）Danon綜合徵
此病以肥厚型心肌病、骨骼肌病和智力障礙三聯徵為主要臨床表現，其引起的心肌病變與典型的肥厚型心肌病相似。
編碼II型溶酶體相關膜蛋白（LAMP2）的基因突變是導致Danon綜合徵的重要病因。
本例患者符合肥厚型心肌病表現，並有骨骼肌受累，但無智力障礙。
下一步該完善哪些檢查？
行肌電圖檢查，顯示右三角肌、右肱二頭肌呈肌源性損害；
肌肉活檢提示糖原累積病和結蛋白等；
心肌活檢提示心肌糖原累積性病變。
考慮患者為龐貝病，進行GAA檢測，但結果呈陰性，遂排除龐貝病可能。結合患者糖原累積的特點，考慮為溶酶體病的一種，逐一排除後考慮為Danon綜合徵，進行基因檢測，最終確診為Danon綜合徵。
① 改善心衰
美託洛爾緩釋片 47.5 mg qd；
貝那普利2.5mg qd；
地高辛0.125 mg qd；
螺內酯20 mg qd；
托拉塞米10 mg qd；
利伐沙班15 mg qd；
多稀磷脂膽鹼456 mg tid；
谷胱甘肽靜脈輸入。
五 討論
Danon綜合徵的臨床特點
肥厚型心肌病、骨骼肌病和智力障礙是Danon綜合徵的三聯徵表現，肥厚型心肌病可以是唯一表現。部分Danon綜合徵患者可出現肝脾腫大、高弓足、視力減退、眼底色素視網膜病變。
實驗室檢查可有肌酸激酶與二磷酸果糖酶呈數倍升高，天冬氨酸轉氨酶、丙氨酸轉氨酶、乳酸脫氫酶均可升高。
心電圖最常見的表現為預激綜合徵。
直接的LAMP2基因測序檢測，應作為診斷和排除Danon病的“金標準”。
預後
此病無特殊治療，預後極差，表現為病情迅速惡化和早年死亡率較高的傾向，惡性室性心律失常和心力衰竭是縮短患者壽命的最重要原因。
來源
呂強. 心衰何起，撲朔迷離. 長城會2019.
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