隨著新型冠狀病毒性肺炎（新冠肺炎）疫情的發展，提升危重症患者救治成功率已成為抗疫重點之一。資料顯示，大多數新冠肺炎死亡病例中曾出現“炎症風暴”類似反應，並引發多器官功能衰竭，最終危及患者生命。我國多名專家呼籲，抗擊疫情，要重視“炎症風暴”！
近日，為提高新冠肺炎危重症患者的救治水平，由中國醫師協會重症醫學醫師分會指導，《醫師報》社主辦，廣東天普藥業支持的《阻斷炎症風暴 共同戰“疫”》項目啟動。該項目將採訪我國 30 位急診、危重症醫學科領域知名專家，分享疫情下這些偉大醫者的人文思想、防治新冠肺炎的專業體會以及抗疫下救治患者的感人故事，為廣大抗疫一線的醫務工作者提供臨床經驗，助力提高危重症患者的救治成功率，早日實現抗疫的全面勝利！
本期嘉賓：王勝教授
同濟大學附屬第十人民醫院重症醫學科主任
“那個小夥子才20多歲。”
提起一位因感染新冠肺炎的年輕患者離世，同濟大學附屬第十人民醫院重症醫學科主任王勝教授遺憾不已。
這位離世的患者雖然年紀輕，但體重高達130公斤，是一位典型的肥胖患者。在新冠肺炎患者中，老年人及患有糖尿病、高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、極度肥胖等基礎疾病者感染後容易發展為重症。
合併基礎病患者，尤其肥胖患者需特別注意
與正常人相比，肥胖患者的肺容量相對受限、肺功能儲備較低，治療起來更加困難。王勝教授介紹，醫院曾為這位患者用上了ECMO(體外膜肺氧合)，在第十天時成功脫機，後因病情再次惡化上了第二次ECMO，結果在呼吸機參數和ECMO流量調至最高水平，通過鎮痛鎮靜，甚至冬眠療法等降低基礎氧耗量才能勉強維持氧的供需平衡。
“為救治這位患者，我們花了非常多的精力，盡了最大的努力，肥胖這個問題真的要得到大家的重視。”他指出，這點與SARS、H7N9期間有些相似，肥胖患者及孕婦被感染後都有非常大的風險，人的肚子變大後，腹腔壓力升高，肺功能也會受到影響。
接受醫師報記者採訪時，王勝教授已經在上海市公共衛生臨床中心呆了近1個月。據悉，自疫情發生以來，上海公衛中心分別從仁濟、瑞金、市一、市六、市十共五家醫院抽調了醫護人員，基本由該院重症醫學科的主任帶隊，也被人親切地稱為“五大天團”。而王勝教授便是市十的“天團隊長”。
工作中的王勝教授
24小時在醫院已經成為他們的工作常態，患者的病情千變萬化，隨時隨地都需要精心救治，很多醫生經常半夜三更還在穿著多層密不通風的防護裝備戰鬥，脫下防護服時全身都已溼透，其中艱辛，只有經歷過的人才懂。另外，因為曾經離病毒最近，誰都不知道是否能絕對安全，遠離家人才能保護家人，箇中辛酸，也無法言說。
好在所有人協力同心、不辭辛苦換來了上海85%的確診病例痊癒出院這一好結果。上海獲得如此成果的底氣在哪裡？或許是因為上海集聚了最優秀醫療人才及力量，數十臺呼吸機、數臺ECMO人工肺等醫療儀器設備齊“上陣”，多學科密切協作實現一人一策的良好治療效果。王勝教授強調，一定要根據患者具體情況做好個體化的治療。尤其要防止輕症患者向重症發展，警惕炎症風暴“這場大火”。
炎症風暴猶如一場大火，滅火要“抗炎”
對於新冠肺炎重症患者而言，炎症風暴的發生對身體損害巨大。炎症風暴意指某些病毒感染或當機體免疫功能異常時，促進炎性細胞因子持續大量產生，不斷活化更多的免疫細胞聚集到炎症部位，過多的免疫細胞及多種促炎因子引起組織充血、水腫、發熱、損傷，還可能引起 “全身炎症反應綜合徵”，最終患者因多器官功能衰竭而死亡。
對此，上海新冠肺炎臨床救治專家組的專家們也曾嘗試過免疫吸附等方法去“滅火”。也嘗試過拮抗炎症介質，利用烏司他丁等可抑制炎症細胞釋放這些炎症介質的藥物，縮小炎症風暴的影響力。目前，國內抗炎藥物不多，烏司他丁是其中一個代表藥物，相對而言，它能保護重症患者的全身器官，副作用較小，王勝教授介紹。“對於炎症風暴的防治，我們還推薦使用大劑量維生素C和普通肝素抗凝。”此外，輕型和普通型患者一旦出現炎症風暴，建議採用間斷短時血液濾過。
等火起時再滅火，始終是件困難的事情，而且還需一個起作用的過程。因此王勝教授強調，在炎症風暴將起時，一定要將火苗掐滅。加強普通型患者重症化的早期預警便顯得尤為重要。他指出，基於目前的臨床研究表明，老年（年齡>65歲），伴有基礎疾病，CD4+T淋巴細胞數<250/µL，血IL-6水平明顯上升，2～3 d肺部影像學檢查發現病灶明顯進展>50%，乳酸脫氫酶（lactic dehydrogenase，LDH）>2倍正常值上限，血乳酸≥3 mmol/L，代謝性鹼中毒等均是重症化的早期預警指標。
面對新病毒，研究它 破解它
在救治患者的同時，科學與研究是在對付一項新病毒過程中不可或缺的另一個重要方法。在抗疫期間，王勝教授也帶領團隊不斷地摸索著，他們聯合上海其他專家，專門就新冠病毒機械通氣患者呼吸機的防護作了改進，將N95口罩經裁剪後用於呼吸機上，以免患者呼出的氣體造成氣溶膠傳播，保護了其他患者及醫務人員。
針對不少患者症狀及影像學都與新冠肺炎非常相似，但核酸檢測一直呈陰性等問題，他們也在思考是否是標本採集的原因。後來經研究發現纖維支氣管鏡肺泡灌洗液的陽性檢測率比傳統的鼻咽拭子要高，“除鼻咽拭子外，建議儘可能留取痰液，實施氣管插管患者可採集下呼吸道分泌物送病毒核酸檢測。”這項建議被眾多專家採納。
上海新冠肺炎臨床救治專家組五位核心專家，右一為王勝教授
此外，部分患者使用機械通氣後，又因為使用了大量的鎮痛鎮靜藥或廣譜抗生素，導致其腸道微生態受到了影響。“我們也在試用一位教授發明的微生態製劑，希望通過它改善患者的腸道菌群失調等情況，疏通腸道，減少腸源性的感染。”
王勝教授還觀察到新冠肺炎患者中，尤其是危重症患者的凝血功能異常現象很明顯。他們正在嘗試用普通肝素抗凝改善患者預後。
目前，部分研究成果已出爐。3月1日，由上海市新型冠狀病毒病臨床救治專家組共同撰寫的《上海市2019冠狀病毒病綜合救治專家共識》發表在了《中華傳染病雜誌》上，王勝教授便是專家組成員之一，共識中便有他們的建議。
醫護人員零感染， 上海做到了
雖然有的患者實在無力迴天，但更多治療成功的案例仍鼓勵著上海抗疫一線的所有人。“有的患者送來時病情真的很重，但通過我們的努力，都救活了。”目前，上海公衛中心危重病房中的患者平均年齡在70歲以上，60歲以下死亡的很少，王勝教授介紹道。
另據報道，2月22日，4位重症新冠肺炎患者治癒出院；2月25日，使用氣管插管和呼吸機長達12天的一位危重症患者出院。上海首例危重症患者出院大大提振了一線醫護人員的信心，這說明通過採取積極措施，重症、危重症患者都是有望康復的。看到很多危重症患者轉為輕症，不少患者已經治癒出院是王勝教授最開心的時刻。
王勝教授接受採訪
對於新冠肺炎患者的救治，上海公衛中心不遺餘力，對於醫護的防護，上海公衛中心更是竭盡全力。“迄今為止，上海醫護人員零感染。聽說，全國僅有幾十套正壓式呼吸器，而我們在操作中都可以用到。這樣“高規格”的配置也讓一線的醫生心中多了一分安心。此外，所有醫護人員穿脫防護服時，都有專業的感控專家在旁邊緊盯，以免出現疏漏，王勝教授介紹道。
個性化的治療方案、一人一策、對症治療、及時滅火，在救治新冠肺炎患者過程中，上海經驗或許能為大家帶來一些思考。
這是個危險的病毒，但遇見了一群不怕危險的人，誰會最終勝利呢？
相信會是我們。
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